FORMULARIOS

FORMULARIO DE DECLARACIONES RESPONSABLES COMPLEMENTARIAS (SOBRE ELECTRÓNICO A)

D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle ______, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo. 

EXPONE:
Que en cumplimiento de las condiciones y requisitos exigidos en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares para concurrir a la licitación de MUTUAL MIDAT CYLOPS, MCSS Nº 1 para la contratación de SERVICIO DE TRANSPORTE NO SANITARIO DESDE EL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID, con número de expediente N202600456, formula las siguientes DECLARACIONES, reconociendo expresamente que las obligaciones recogidas en los ordinales siguientes tienen la consideración de obligaciones esenciales, a los efectos de lo previsto en la letra f) del apartado 1 del artículo 211 de la LCSP:

•	DECLARACIÓN RESPONSABLE COMPLEMENTARIA GENERAL: 

•	Que la licitadora se compromete a dedicar o adscribir a la ejecución del contrato los medios materiales o personales suficientes para ello, en caso de resultar adjudicataria del contrato, sin perjuicio de su deber de acreditación de tales circunstancias, en el supuesto de que su oferta resulte la mejor oferta y de forma especial, de que cuenta con los medios humanos y/o materiales que, en su caso, se hubieran exigido en el Anexo E adjunto al Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares.

•	Que la licitadora se compromete, en el caso de resultar adjudicataria y durante la vigencia del contrato, al cumplimiento de la cuota de reserva de puestos de trabajo del 2% para personas con discapacidad, de conformidad con el art. 42 del Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social. 

•	Que la licitadora, en el caso de tratarse de un operador económico de más de 50 trabajadores en plantilla, o en cualquiera de los otros dos supuestos contemplados en los apartados 3 y 4 del artículo 45 de la Ley Orgánica 3/2007, de 22 de marzo, para la igualdad de mujeres y hombres, cuenta con un “Plan de igualdad”, conforme a lo dispuesto en el citado artículo 45 de la referida Ley Orgánica.

•	Que la licitadora conoce el contenido del “Código de conducta para proveedores de MC MUTUAL”, cuyo contenido se haya publicado en el Perfil de Contratante de la Mutua, obligándose a actuar conforme a los principios éticos y comportamientos definidos en el mismo, consistentes con los principios establecidos en el Código de Cumplimiento Normativo y Código Ético de MC MUTUAL (los cuales pueden consultarse, también, en la web: www.mc-mutual.com), asumiendo, también, la obligación de comunicar su contenido a sus equipos, a resolver las dudas o inquietudes que les transmitan, y establecer los mecanismos que aseguren su cumplimiento. Cualquier incumplimiento identificado debe comunicarse inmediatamente, tal y como se especifica en el apartado “Gestión de incumplimiento".

Este código de conducta formaliza los requisitos mínimos de orden ético, social, ambiental y legal que todo proveedor debe aceptar y cumplir para colaborar con MC MUTUAL, asumiendo, asimismo, el compromiso de extenderlo a su propia cadena de suministro. 

•	Que la licitadora se compromete a suscribir una póliza de responsabilidad civil y a su renovación o prórroga en los términos que, en su caso, se hubieran establecido en el Anexo E adjunto al Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares, durante toda la ejecución del contrato. 

•	Que la licitadora, asimismo, asume como Condición/es Especial/es de Ejecución, la/s establecida/s en el Anexo I adjunto al Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares. 

•	Que la licitadora se somete a la Jurisdicción de los Juzgados y Tribunales españoles de cualquier orden, para todas las incidencias que de modo directo o indirecto pudieran surgir del contrato, con renuncia al fuero jurisdiccional extranjero que pudiera corresponderle.

•	Que mediante la participación en el presente procedimiento la licitadora asume el compromiso de que toda la documentación aportada sea fiel reproducción del original.

•	Que la licitadora cuenta con el compromiso a que se refiere el artículo 75.2 de la LCSP, en el caso que desee recurrir a las capacidades de otras entidades y asume la responsabilidad solidaria en la ejecución del contrato entre la empresa que recurre a las capacidades de otras y éstas en lo que respecta a los criterios relativos a la solvencia económica y financiera. (Compromiso sujeto a posibles limitaciones a la subcontratación previstas en el Anexo P).

•	DECLARACIÓN RESPONSABLE COMPLEMENTARIA ESPECIAL EN CASO DE QUE LA EJECUCIÓN DEL CONTRATO REQUIERA EL TRATAMIENTO POR EL CONTRATISTA DE DATOS PERSONALES POR CUENTA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO

Que, si la ejecución del presente contrato requiere el tratamiento por el contratista de datos personales por cuenta del responsable del tratamiento y sin perjuicio de lo establecido en el artículo 28 del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 (RGPD), particularmente en su apartado 2, que establece que “El encargado del tratamiento no recurrirá a otro encargado sin la autorización previa por escrito, específica o general, del responsable”:

•	Se somete/n, en todo caso, a la normativa nacional española y de la Unión Europea en materia de protección de datos y a respetar esta. Asimismo, se obliga/n a tratar los datos que se le/s cedan, únicamente, para las finalidades previstas en el Anexo Q de este Pliego.

•	Que, si resulta/n elegida/s adjudicatarias, presentará/n declaración antes de la formalización del contrato, manifestando expresamente dónde van a estar ubicados los servidores y desde dónde se van a prestar los servicios asociados a los mismos, obligándose, asimismo, a comunicar cualquier cambio que se produzca, a lo largo de la vida del contrato, de la información a que se refiere el presente ordinal.

•	Que con el fin de dar cumplimiento a la obligación prevista en el artículo 122 de la Ley 9/2017, consistente en que los licitadores indiquen en su oferta, si tienen previsto subcontratar los servidores o los servicios asociados a los mismos, el nombre o el perfil empresarial, definido por referencia a las condiciones de solvencia profesional o técnica, de los subcontratistas a los que se vaya a encomendar su realización:

MANIFIESTA/N: (marcar lo que proceda)

•	En relación con la previsión de subcontratar los servidores o los servicios asociados a los mismos, a los efectos del art. 122.2. e) de la Ley 9/2017, de contratos del Sector Público:

☐ 		Que NO TIENE/N PREVISTO SUBCONTRATAR los servidores o los servicios asociados a los mismos.
☐ 	Que SÍ TIENE/N PREVISTO SUBCONTRATAR los servidores o los servicios asociados a los mismos, indicando a continuación el nombre o el perfil empresarial y su ubicación:

Nombre y apellidos/razón social o perfil empresarial de los subcontratistas:

Haga clic aquí para escribir

Que el/los subcontratista/s indicado/s a los que se va a encomendar su realización dispone/n de un perfil empresarial dotado de las condiciones de solvencia profesional o técnica necesarias para llevar a cabo dicha actividad. 

•	En relación con la ubicación de los servidores y desde dónde se van a prestar los servicios asociados a los mismos, a los efectos del art. 122.2. c) de la Ley 9/2017, de contratos del Sector Público (la cumplimentación del presente apartado para su aportación a la Mutua debe tener lugar, como máximo, antes de la formalización del contrato. No obstante, puede/n usted/es efectuarla junto al anterior apartado de esta misma declaración de modo que quede ya realizada y aportada en el presente trámite, sin perjuicio del deber de comunicar cualquier modificación que pueda tener lugar en el futuro):

☐ 	Que los servidores se hallan ubicados en _______________ (identificar el país) y los servicios asociados a los mismos se prestarán desde ________________ (identificar el país), siendo todos ellos países de la Unión Europea. 

☐	Que sus servidores están ubicados en ________________(identificar el país) y los servicios asociados a los mismos se prestarán desde _________________ (identificar el país). No formando parte dichos paises de la Unión Europea. 

No obstante, manifiesta que cumplen las condiciones establecidas en los artículos 44 y siguientes del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016 (Reglamento general de protección de datos) en relación con las “Transferencias de datos personales a terceros países u organizaciones internacionales”. 

En especial, por haber decidido la Comisión Europea que el/los referido/s país/es garantiza/n un nivel de protección adecuado o por haber ofrecido garantías adecuadas y condicionado a que los interesados cuenten con derechos exigibles y acciones legales efectivas o por haberse aprobado por la autoridad de control competente, normas corporativas vinculantes o por cumplirse alguna de las condiciones establecidas en el artículo 49 del Reglamento (UE) 2016/679. Asumiendo el declarante la prueba de tales circunstancias frente a la Mutua.

•	Que se obliga a comunicar a la Mutua, asimismo, cualquier cambio que se produzca en la información facilitada en la presente declaración, con anterioridad a la formalización del contrato, así como a lo largo de la vida del contrato, en caso de resultar adjudicataria. 

AVISOS IMPORTANTES:

- El presente documento deberá aportarse por todos los licitadores.

- En caso de que el licitador concurra bajo el compromiso de constituirse en UTE, el presente documento deberá estar suscrito por cada una de las empresas que la conformen.

- En caso de que el licitador recurra a la capacidad de otras entidades (artículo 75 de la Ley 9/2017, de Contratos del Sector Público), el presente documento deberá ser aportado, además, por cada una de las empresas a cuya capacidad recurra el licitador.

- La suscripción del presente documento no supone la asunción de obligación alguna en los casos en que en el correspondiente anexo adjunto al pliego de cláusulas administrativas particulares se deje constancia de su no aplicación, excepción o limitación.

- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario. 

- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.

FORMULARIO DE CONCURRENCIA O NO EN UTE (SOBRE ELECTRÓNICO A)

D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle ______, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo. 

DECLARA:

•	Que la licitadora concurre en UTE a la licitación de MUTUAL MIDAT CYLOPS, MCSS Nº 1 para la contratación de SERVICIO DE TRANSPORTE NO SANITARIO DESDE EL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID, con número de expediente N202600456].

☐ 	Sí, concurre en UTE.
☐	No, concurre individualmente.

Si se concurre en UTE, todos los integrantes de la UTE deberán cumplimentar y firmar conjuntamente los siguientes apartados de este formulario, en los cuales se identifican sus componentes, la participación de cada uno de ellos y el hecho de asumir el compromiso de constituirse formalmente en unión temporal caso de resultar adjudicataria.

Empresa 1:
Razón social:    
CIF:    
Nombre representante:    
NIF representante:      

Empresa 2:
Cumplimentar idénticos datos para cada una de las empresas que conforman la UTE

•	Que en caso de resultar adjudicatarios, se obligan solidariamente en nombre de las empresas que representan, a ejecutar el contrato en régimen de Unión Temporal de Empresas conforme a lo previsto en el art 69 de la Ley de Contratos del Sector Público, con una participación cada una de ellas de:

_____________________________________

•	Se designa como representante o apoderado único de la unión con poderes bastantes para ejercitar los derechos y cumplir las obligaciones que del contrato se deriven hasta su extinción a D/Dª. _______________, con DNI _____________ y domicilio en ______________, calle _________ nº ______.

•	Asimismo asumen el compromiso de constituirse formalmente en unión temporal en caso de resultar adjudicatarios del contrato. 

AVISOS IMPORTANTES:

- El presente documento deberá aportarse por todos los licitadores.

- En caso de que el licitador concurra bajo el compromiso de constituirse en UTE, el presente documento deberá estar suscrito por cada una de las empresas que la conformen.

- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario.

- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica por todos los miembros de la UTE.

FORMULARIO DE JUSTIFICACIÓN DE SOLVENCIA ECONÓMICA Y FINANCIERA 

☒ APLICA	
☐ NO APLICA	

D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle ______, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo. 

EXPONE:

Que en cumplimiento de las condiciones y requisitos exigidos en el Pliego de Cláusulas Administrativas  Particulares para concurrir a la licitación convocada por MUTUAL MIDAT CYLOPS, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social Nº 1” para la contratación de SERVICIO DE TRANSPORTE NO SANITARIO DESDE EL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID, con número de expediente N202600456,

DECLARA:

•	Que el año de mayor volumen anual de negocios de los tres (3) últimos concluidos es:

EJERCICIO	IMPORTE GLOBAL FACTURADO (€) (sin IVA, en su caso, IGIC o IPSI)	

•	Que para acreditar el volumen declarado, se aporta la documentación establecida en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares, esto es, documentación acreditativa de las cuentas anuales de la que se desprenda que las mismas se encuentran no solamente presentadas en el Registro Mercantil (o en el registro oficial en que deba estar inscrito) sino también debidamente aprobadas y depositadas en el mismo.

Los empresarios individuales no inscritos en el Registro Mercantil acreditarán su volumen anual de negocios mediante sus libros de inventarios y cuentas anuales legalizados por el Registro Mercantil.

AVISOS IMPORTANTES:

- El presente documento deberá ser aportado únicamente por el licitador cuya proposición resulte ser la mejor oferta. 

- En caso de que el licitador concurra bajo el compromiso de constituirse en UTE, el presente documento deberá ser aportado y cumplimentado por cada una de las empresas que la conformen.

- En caso de que el licitador recurra a la capacidad de otras entidades (artículo 75 de la Ley 9/2017, de Contratos del Sector Público), el presente documento deberá ser aportado y cumplimentado, además, por cada una de las empresas a cuya capacidad recurra el licitador.

- Se proporcionará información sobre el volumen anual de negocios referido en el que se acredite que el año de mayor volumen anual de negocios de los tres (3) últimos concluidos es igual o superior a  CUATROCIENTOS NOVENTA Y TRESMIL TRESCIENTOS SETENTA EUROS CON SESENTA Y DOS CENTIMOS    ( 493.370,62   €) (sin IVA, en su caso, IGIC o IPSI).

- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario.

- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.

FORMULARIO DE JUSTIFICACIÓN DE SOLVENCIA TÉCNICA O PROFESIONAL Y, EN SU CASO, ADSCRIPCIÓN DE MEDIOS

☒ APLICA	
☐ NO APLICA	

D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle ______, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo. 

EXPONE:

Que en cumplimiento de las condiciones y requisitos exigidos en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares para concurrir a la licitación convocada por MUTUAL MIDAT CYLOPS, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social Nº 1 para la contratación de SERVICIO DE TRANSPORTE NO SANITARIO DESDE EL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID, con número de expediente N202600456,

DECLARA:

I.	Que la relación de trabajos efectuados en el año de mayor ejecución de entre los últimos tres (3) años, correspondientes al mismo tipo o naturaleza al que corresponde el objeto de la presente licitación, es igual o superior al 70% de la anualidad media del contrato, sin IVA, esto es, de al menos 230.239,62 €.

AÑO	CLIENTES (PÚBLICOS O PRIVADOS)	IMPORTE (SIN IVA)	
2025			
2024			
2023			
TOTAL IMPORTE		

II.	Que para acreditar la prestación de dichos servicios, se aportan copias de los certificados de ejecución correspondientes expedidos o visados por el órgano competente, cuando el destinatario sea una entidad del sector público. Cuando el destinatario sea un proveedor privado, mediante un certificado expedido por éste y, a falta de este certificado, mediante una declaración del empresario, siempre que manifieste resultarle “imposible o muy difícil obtener un certificado de los proveedores privados”, cumplimentado a estos efectos la siguiente declaración (marcar en su caso, con una ):

☐  El suscribiente declara “resultarle imposible o muy difícil obtener un certificado de los sujetos privados”, solicitando a la Mutua la admisión, como medio alternativo de acreditación de los servicios prestados a sujetos privados, la presente declaración, sin necesidad de aportar los certificados emitidos por los mismos

III.	Que _______________________ adscribe al contrato los siguientes vehículos:

MODELO	MATRÍCULA	

		

		

		

IV.	Que para acreditar la disponibilidad de dichos vehículos, aporta la siguiente documentación vigente:

˗	Permiso de circulación.
˗	Ficha técnica o Tarjeta ITV (deberá hallarse vigente la ITV).
˗	Autorización de transporte.
˗	Licencia.

ADVERTENCIA para el caso adscribir a vehículos con la tipología VTC:

Con arreglo a lo dispuesto en el artículo 91 de la Ley 16/1987, de 30 de julio, de Ordenación de los Transportes Terrestres, según la redacción dada por el Real Decreto Ley 13/2018, de 28 de septiembre, las autorizaciones relativas a vehículos VTC habilitan exclusivamente a la realización de servicios de transporte interurbano en territorio nacional, siempre y cuando el servicio se inicie en el territorio de la comunidad autónoma en que se encuentre domiciliada la autorización.

Por ello, los vehículos con la tipología VTC, deberán disponer, además de la correspondiente autorización de transporte domiciliada en la comunidad autónoma correspondiente para la realización de transporte interurbano, la licencia que habilite la realización de transporte urbano.

Se estará, en todo caso, a la normativa vigente en materia de transporte.

En relación con la acreditación de la disponibilidad de los vehículos, deberá atenderse a las siguientes consideraciones:
•	La documentación de los vehículos adscritos (Permiso de circulación, Ficha técnica o Tarjeta ITV (deberá hallarse vigente la ITV), Autorización de transporte y Licencia deberá presentarse siguiendo el orden que conste en la relación del presente FORMULARIO DE JUSTIFICACIÓN DE SOLVENCIA TÉCNICA O PROFESIONAL Y, EN SU CASO, ADSCRIPCIÓN DE MEDIOS.

No se tendrá en consideración la documentación de vehículos distintos de los designados en el presente FORMULARIO DE JUSTIFICACIÓN DE SOLVENCIA TÉCNICA O PROFESIONAL Y, EN SU CASO, ADSCRIPCIÓN DE MEDIOS.

AVISOS IMPORTANTES

- El presente documento deberá ser aportado únicamente por el licitador cuya proposición resulte ser la mejor oferta.

- En caso de licitación por lotes, deberán cumplimentarse y presentarse tantos formularios de justificación de solvencia técnica o profesional como lotes respecto de los cuales la propuesta del licitador haya resultado la mejor oferta.

- En caso de que el licitador concurra bajo el compromiso de constituirse en UTE, el presente documento deberá ser aportado y cumplimentado por cada una de las empresas que la conformen.

- En caso de que el licitador recurra a la capacidad de otras entidades (artículo 75 de la Ley 9/2017, de Contratos del Sector Público), el presente documento deberá ser aportado y cumplimentado, además, por cada una de las empresas a cuya capacidad recurra el licitador.

- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario. 

- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.

FORMULARIO DE COMPROMISO PARA LA INTEGRACIÓN DE LA SOLVENCIA CON MEDIOS EXTERNOS. 

DE UN LADO (como licitadora): D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle ______, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo. , como licitadora en el procedimiento de adjudicación de la contratación de SERVICIO DE TRANSPORTE NO SANITARIO DESDE EL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID, con número de expediente N202600456,

Y 

DE OTRO (como integradora): D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle ______, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo, 

DECLARAN:

•	Que se comprometen, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 75 de la Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público, que regula la “Integración de la solvencia con medios externos” a:

a)	____________________
b)	 ____________________
c)	 ____________________

•	Que la solvencia o medios concretos que pone la integradora a disposición de la licitadora, a los efectos previstos en dicho precepto legal, son los siguientes:

d)	 ____________________
e)	 ____________________
f)	 ____________________

1.	Que durante toda la ejecución del contrato dispondrá efectivamente de la solvencia o medios que se describen en este compromiso. 

2.	Que la disposición efectiva de la solvencia o medios descritos no está sometida a condición o limitación alguna. 

AVISOS IMPORTANTES:

- El presente documento deberá ser aportado únicamente por el licitador cuya proposición resulte ser la mejor oferta.

- El formulario deberá estar firmado tanto por el licitador como por la parte integradora. 

-	Se deberá aportar una declaración por cada una de las personas físicas/jurídicas que ponen a disposición de la licitadora su solvencia o medios.
-	
- En caso de que el licitador concurra bajo el compromiso de constituirse en UTE, el presente documento deberá estar suscrito por cada una de las empresas que la conformen.

- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario. 

- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.

FORMULARIO DE OFERTA TÉCNICA OBJETIVA (SOBRE ELECTRÓNICO C)

☒ APLICA	
☐ NO APLICA	

D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle ______, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo. 

EXPONE:

Que en cumplimiento de las condiciones y requisitos exigidos en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares para concurrir a la licitación convocada por MUTUAL MIDAT CYLOPS, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social Nº 1” para la contratación de SERVICIO DE TRANSPORTE NO SANITARIO DESDE EL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID, con número de expediente N202600456,

DECLARA: 

I.	Marcar con una , sólo si procede:

FUNCIONALIDADES ADICIONALES DE LA PLATAFORMA INFORMÁTICA	
Realizar seguimiento por GPS de los vehículos 	
•		Visualización de la posición del vehículo en cada momento con identificación de la matrícula del vehículo.	
•		Visualización de la hora de recogida y llegada del trabajador al centro médico o localización indicada por MC MUTUAL.	
Visualización del histórico de servicios	
•		Indicar el punto de origen y destino, fecha/hora prevista y fecha/hora efectiva de recogida y llegada del trabajador al centro médico o localización indicada por MC MUTUAL, todo ello identificando la matrícula del vehículo que realiza el traslado.	
•		Indicar el número de kilómetros realizados en cada trayecto.	
•		Indica el precio total de cada trayecto.	

SISTEMA DE COMUNICACIÓN CON EL TRABAJADOR	
•		Servicio informatizado de mensajería SMS o similar al trabajador con recordatorios/avisos relativos al servicio a prestar con las funcionalidades indicadas en este Pliego.	

DISPOSICIÓN DE VEHÍCULOS ADAPTADOS PARA PERSONAS CON MOVILIDAD REDUCIDA	
•		El licitador NO dispone de vehículo adaptado para personas con movilidad reducida.	
•		El licitador dispone de como mínimo UN (1) vehículo adaptado para personas con movilidad reducida.	
•		El licitador dispone de DOS (2) o más vehículos adaptados para personas con movilidad reducida.	

AVISOS IMPORTANTES

- El presente documento deberá ser aportado por todos los empresarios licitadores.

- En caso de licitación por lotes, deberán cumplimentarse y presentarse tantos FORMULARIOS DE OFERTA TÉCNICA OBJETIVA como lotes a los que se presente oferta.

- En caso de que el licitador concurra bajo el compromiso de constituirse en UTE, el presente documento deberá estar suscrito por cada una de las empresas que la conformen.

- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario. 

-	-En el supuesto de no aportar este formulario, o bien, que su presentación esté cumplimentada parcialmente, esto comportará la no valoración de los criterios afectados por la misma

- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.

FORMULARIO DE OFERTA ECONÓMICA (SOBRE ELECTRÓNICO C)

D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle ______, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo. 

DECLARA:

•	Estar enterado de la licitación convocada por MUTUAL MIDAT CYCLOPS, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 1 (en adelante, MC MUTUAL) para la contratación de SERVICIO DE TRANSPORTE NO SANITARIO DESDE EL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID, con número de expediente N202600456, comprometiéndose, de forma expresa, a cumplir todos los requisitos técnicos y legales recogidos en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares en caso de que la adjudicación recaiga en su propuesta, y presenta una oferta por el periodo de vigencia inicial de contrato (UN (1) AÑO) por importe de:

TABLA OFERTA ECONÓMICA 

Tipo de traslado 	Nº servicios estimados ANUALES	Precio máximo unitario
(sin IVA)	Precio Unitario Ofertado (Sin IVA)	Total OFERTADO (Sin IVA)	IVA	Total Ofertado (Con IVA)	
DIURNO	Urbano	Servicio	2.000	2,70 €	…€	…€	10%	…€	
		Kilometraje	30.000	1,50 €	…€	…€	10%	…€	
	Interurbano	Servicio	4.000	2,60 €	…€	…€	10%	…€	
		Kilometraje	80.000	1,35 €	…€	…€	10%	…€	
		Tiempo de espera (fracción 15 min)	5.000	6,25 €	…€	…€	10%	…€	
		Vuelta en vacío	50.000	1,35 €	…€	…€	10%	…€	
FINES DE SEMANA Y FESTIVOS (DIURNO)	Urbano	Servicio	100	3,10 €	…€	…€	10%	…€	
		Kilometraje	5.000	1,45 €	…€	…€	10%	…€	
	Interurbano	Servicio	100	3,15 €	…€	…€	10%	…€	
		Kilometraje	6.000	1,55 €	…€	…€	10%	…€	
		Tiempo de espera (fracción 15 min)	50	6,75 €	…€	…€	10%	…€	
		Vuelta en vacío	9.000	1,55 €	…€	…€	10%	…€	
TOTAL AÑO	 	 	 	 	 	…€	 	…€	

-	Traslado Urbano: Trayecto realizado con recogida y destino del trabajador dentro de la misma localidad. Para este tipo de traslados no se contempla hora de espera.

-	Traslado Interurbano: Trayecto realizado con recogida y destino del trabajador en diferentes localidades. Incluye traslados interprovinciales.

-	Tiempo de espera (fracción*) a petición expresa de MC MUTUAL: Las fracciones se abonarán por intervalos de 15 minutos. 

-	Vuelta en vacío: Únicamente se abonarán kilómetros realizados en vacío en traslados Interurbanos.

El coste de los traslados interurbanos comprenderá el precio unitario por servicio más el total de kilómetros realizados en el trayecto desde la recogida del trabajador en la localización indicada por MC MUTUAL hasta la llegada a la localización indicada por MC MUTUAL.

La ida y la vuelta de un trabajador significará la realización de un servicio que estará compuesto de 2 trayectos y que se abonarán conforme a las siguientes especificaciones:

Ida: Se abonará el coste por servicio más el total de kilómetros desde la recogida del trabajador en la localización indicada por MC MUTUAL hasta la llegada a la localización indicada por MC MUTUAL y el tiempo de espera, siempre que exista justificación de dicha espera o bien que MC MUTUAL lo haya autorizado.

Vuelta: Se abonará únicamente el total de kilómetros recorridos desde la localización indicada por MC MUTUAL hasta la localización indicada por MC MUTUAL, tanto si se realiza con trabajador como en vacío.

En aquellos casos de traslados interurbanos, en los que únicamente se realice un trayecto y no haya tiempo de espera, como por ejemplo altas o ingresos hospitalarios, el cálculo del importe a abonar se realizará teniendo en cuenta el coste por servicio más el total de kilómetros desde la recogida del trabajador en la localización indicada por MC MUTUAL hasta la llegada a la localización indicada por MC MUTUAL.

En el caso de que, siempre a petición expresa de MC MUTUAL, en un trayecto se comparta el vehículo por varios trabajadores, se facturará el 60 % del importe total del trayecto realizado por cada uno de ellos.

Para todos los traslados, el trayecto realizado para la prestación del servicio siempre será el de menor recorrido indicado en cualquier sistema de localización (google maps). 

En todos los precios se entenderán incluidos todos aquellos conceptos generalmente asociados al transporte no sanitario terrestre como puede ser peajes o cualquier otro elemento susceptible de ser facturado como contrapartida de la prestación del servicio.

Los vehículos adscritos al contrato lo serán para su adscripción, de forma indistinta, para los traslados diurnos laborales y fines de semana y festivos, tanto en traslados urbanos como interurbanos, sin que puedan adscribirse vehículos que no cumplan con todos estos tipos de traslados.

•	Que, a todos los efectos debe de entenderse que, dentro de la presente oferta, ha sido comprendido no solo el precio de ejecución del servicio/suministro objeto de contratación, sino asimismo la totalidad de tasas e impuestos. 

•	Que se compromete a la estricta observancia de las disposiciones vigentes con respecto al personal que emplee en la ejecución del contrato, especialmente en materia de legislación laboral, de Seguridad Social, de Prevención de Riesgos Laborales y de Protección de Datos.

AVISOS IMPORTANTES
- 	El presente documento deberá aportarse por todos los licitadores.

- 	En caso de licitación por lotes, deberá cumplimentarse y adjuntar un FORMULARIO DE OFERTA ECONÓMICA para cada uno de los lotes a los que desee presentar oferta.

- En caso de que el licitador concurra bajo el compromiso de constituirse en UTE, el presente documento deberá estar suscrito por cada una de las empresas que la conformen.

- Los precios ofertados no podrán tener más de 2 decimales. En el caso de que se ofertaran en el precio más de 2 decimales, se redondeará según la norma habitual del redondeo a 2 decimales, lo cual posiblemente implicaría una modificación de la oferta del ofertante. Caso de producirse dicha modificación de la oferta por la regla del redondeo, el ofertante aceptará las cantidades modificadas tanto en los importes subtotales como en la oferta global. En el caso de una licitación con importes unitarios esto no aplicará para los subtotales.

- Bajo ningún concepto podrán modificarse las estimaciones de consumo establecidas en el presente formulario, y en caso de producirse alguna variación, supondrá el rechazo de la oferta.

-En caso de que la oferta global supere el importe máximo previsto para el periodo inicial de vigencia  SEISCIENTOS CINCUENTA Y SIETEMIL OCHOCIENTOS VEINTISIETE EUROS CON CINCUENTA CENTIMOS (657.827,50 €) (sin IVA, en su caso, IGIC o IPSI) o que cualquiera de los precios ofertados supere el precio máximo unitario marcado en la tabla, la oferta será RECHAZADA.

- En ningún caso podrá el licitador incluir en el precio ofertado la cuantía que correspondería al denominado “Canon digital” (apartado 1 del artículo 25 de la Ley de Propiedad Intelectual de 1996 aprobada por el Real Decreto Legislativo 1/1996, de 12 de abril), por hallarse exceptuada la Mutua del pago del mismo.

- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario. 

- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.

FORMULARIO DE COMUNICACIÓN DE SUBCONTRATACIÓN [artículo 215.2.b) LCSP]

D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle __________, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo. 

COMUNICA, EN SU CONDICIÓN DE ADJUDICATARIA:

•	Que en virtud de lo preceptuado en el artículo 215.2.b) de la Ley  9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público, para la realización de la prestación objeto del contrato se va a proceder a subcontratar / se ha subcontratado (*) con terceros la realización parcial de la prestación correspondiente a la contratación de SERVICIO DE TRANSPORTE NO SANITARIO DESDE EL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID, con número de expediente N202600456.

(*)	Indicar cuál de las dos opciones procede, tachando la otra. 

•	Que los subcontratos a celebrar afectan a las siguientes actividades y se realizarán con los empresarios que a continuación se indican:

Cumplimentar con los siguientes datos: 
- 	Identidad, datos de contacto y representante o representantes legales de los subcontratistas. 

- 	Indicación de la parte de la prestación que se pretende subcontratar. 

-	Indicar nivel en caso de existir 

Asimismo, DECLARA responsablemente:

•	Que cumplirá con lo establecido en el artículo 216 de la LCSP (“Pagos a subcontratistas y suministradores”). 

•	Que en el caso que la subcontratación requiera el acceso a Datos Personales:

a.	Se identifica a continuación: qué “Tratamiento/s de datos personales conlleva la subcontratación”, el “País donde los Datos Personales estarán almacenados”, los “Tipos de Datos Personales” y los “Propósitos de la transferencia a efectuar al subcontratado” para que la mutua decida, en su caso, si otorgar o no su autorización a dicha subcontratación:

[Indicar aquí, en su caso, los “Tratamientos de datos personales que conlleve la subcontratación”, el “País donde los Datos Personales son almacenados”, los “Tipos de Datos Personales” y los “Propósitos de la transferencia a efectuar al subcontratado”:      ].

                                                                     

En todo caso, para autorizar la mutua la subcontratación, es requisito imprescindible que se cumplan las siguientes condiciones en relación con los tratamientos de datos personales que conlleve la subcontratación, además de la suscripción y aportación al expediente de contratación del correspondiente “Formulario de declaración responsable del subcontratista”:

i.	Que el tratamiento de datos personales por parte del subcontratista se ajuste a la legalidad vigente y a lo contemplado en este pliego.

ii.	Que el adjudicatario y la empresa subcontratista formalicen un contrato de encargo de tratamiento de datos en términos no menos restrictivos a los previstos en el presente pliego, el cual será puesto a disposición de la mutua, a solicitud de ésta, para verificar su existencia y contenido.

iii.	Que informará a la mutua de cualquier cambio previsto en la incorporación o sustitución de subcontratistas, dando así a la mutua la oportunidad de otorgar el consentimiento previsto en este apartado. La ausencia de respuesta de la mutua a dicha solicitud del contratista equivaldrá a la oposición a dichos cambios.

•	A la presente comunicación se acompaña la siguiente documentación relativa a los subcontratistas: 

- 	Formulario de declaración responsable de los subcontratistas (ver modelo en el siguiente formulario).

- 	Justificación de la aptitud de cada subcontratista para ejecutar el contrato por referencia a los elementos técnicos y humanos de que dispone y a su experiencia: 

•	Indicar aquí, en su caso, otra documentación concreta que debe aportarse con respecto a los subcontratistas.

Los extremos relativos a la aptitud podrán justificarse con la comunicación de la clasificación adecuada para realizar la parte de la prestación que, en su caso, tuviese el subcontratista.

(Con excepción del FORMULARIO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE DE LOS SUBCONTRATISTAS, que deberá aportarse en todo caso por todos los subcontratistas, no será necesaria la aportación de aquellos documentos relacionados anteriormente que ya hubieran sido aportados en una fase anterior de la licitación, en relación con las empresas a cuya capacidad hubiera recurrido el licitador para integrar la solvencia).

AVISOS IMPORTANTES

- El presente documento deberá aportarse únicamente por el adjudicatario que vaya a subcontratar o haya subcontratado con terceros la realización parcial de la prestación objeto de contrato.

- El presente documento deberá aportarse con independencia de la documentación que haya sido aportada, en su caso, para acreditar la integración de la solvencia con medios externos.

- En el caso de haber resultado adjudicatario de más de un lote, deberá presentar un formulario por cada lote respecto del cual vaya a subcontratar o haya subcontratado con terceros la realización parcial de la prestación objeto de contrato.

- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario. 

- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.

FORMULARIO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL SUBCONTRATISTA DE NIVEL ____________________
(indicar el nivel de subcontratación de que se trate)

D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle ______, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo. 

Dirección de internet (dirección de la página web, en su caso ____________________
Correo electrónico: _________________________
Teléfono: ________________

EXPONE Y DECLARA:
Que en cumplimiento de lo dispuesto en la letra b) del artículo 215 de la LCSP, así como en el propio Pliego de Condiciones Administrativas Particulares por el que se rige la licitación de MUTUAL MIDAT CYLOPS, MCSS Nº 1 para la contratación de SERVICIO DE TRANSPORTE NO SANITARIO DESDE EL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID, con número de expediente N202600456.

1.	PREVIO

•	Que la suscripción del presente formulario acredita la disponibilidad por parte de la adjudicataria del contrato objeto del presente procedimiento de contratación y durante todo el plazo de vigencia del mismo, de los servicios/suministros de esta subcontratista, con sujeción a lo que disponen los pliegos.

2.	DECLARACIÓN RESPONSABLE COMPLEMENTARIA GENERAL: 

DECLARA:

•	Que ni la suscribiente del presente documento, ni la persona física/jurídica a la que representa (en su caso), ni ninguno de sus administradores o representantes se hallan incursos en ninguno de los supuestos a los que se refiere el artículo 71 de la LCSP, reuniendo los requisitos de aptitud y experiencia necesarias para llevar a cabo la actividad objeto de subcontratación.

•	Que se halla al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias y de Seguridad Social impuestas por las disposiciones vigentes, en los términos que reglamentariamente determinados.

•	Que, en el caso de tratarse de un operador económico de más de 50 trabajadores en plantilla, se compromete a cumplir con la obligación establecida por el Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social de que, entre ellos, al menos, el 2% sean trabajadores con discapacidad. O bien, a cumplir las medidas alternativas previstas en el Real Decreto 364/2005, de 8 de abril, por el que se regula el cumplimiento alternativo con carácter excepcional de la cuota de reserva a favor de trabajadores con discapacidad.

•	Que, en el caso de tratarse de un operador económico de más de 50 trabajadores en plantilla, o en cualquiera de los otros dos supuestos contemplados en los apartados 3 y 4 del artículo 45 de la Ley Orgánica 3/2007, de 22 de marzo, para la igualdad de mujeres y hombres (establecerse así en el convenio colectivo que sea aplicable o cuando la autoridad laboral lo hubiera acordado en un procedimiento sancionador), cuenta con un "Plan de igualdad" inscrito en el Registro laboral correspondiente, conforme a lo dispuesto en el artículo 45 de la ley Orgánica 3/2007, de 22 de marzo.

•	Que conoce el contenido del “Código de conducta para proveedores de MC MUTUAL”, que se haya publicado en el Perfil de Contratante de la Mutua, obligándose a actuar conforme a los principios éticos y comportamientos definidos en el mismo, consistentes con los principios establecidos en el Código de Cumplimiento Normativo  y Código Ético de MC MUTUAL (los cuales pueden consultarse, también, en la web: www.mc-mutual.com), asumiendo, también, la obligación de comunicar su contenido a sus equipos, a resolver las dudas o inquietudes que les transmitan, y establecer los mecanismos que aseguren su cumplimiento. Cualquier incumplimiento identificado debe comunicarse inmediatamente, tal y como se especifica en el apartado “Gestión de incumplimiento".

Este código de conducta formaliza los requisitos mínimos de orden ético, social, ambiental y legal que todo proveedor debe aceptar y cumplir para colaborar con MC MUTUAL, asumiendo, asimismo, el compromiso de extenderlo a su propia cadena de suministro. 

•	Que se compromete a suscribir, en el supuesto de exigirse así en el Anexo E y Anexo H del Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares, una póliza de responsabilidad civil y a su renovación o prórroga para mantenerla vigente durante toda la ejecución del subcontrato, en los mismos términos en que se haya establecido en dichos anexos.

•	Que asume, como Condición/es Especial/es de Ejecución, la/s establecida/s en el Anexo I adjunto al Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares. 

3.	DECLARACIÓN RESPONSABLE COMPLEMENTARIA ESPECIAL RELATIVA A LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DEL FRAUDE, LA CORRUPCIÓN Y LOS CONFLICTOS DE INTERÉS:

En cumplimiento de lo dispuesto en el Pliego de Condiciones Administrativas Particulares en relación con el artículo 64 de la LCSP, y al objeto de garantizar la imparcialidad en el procedimiento y ejecución del contrato arriba referenciado, DECLARA conocer y asumir:

•	Que de acuerdo con la interpretación efectuada en el artículo 61.3 del Reglamento financiero de la UE respecto del “conflicto de intereses”: “existirá conflicto de intereses cuando el ejercicio imparcial y objetivo de las funciones se vea comprometido por razones familiares, afectivas, de afinidad política o nacional, de interés económico o por cualquier motivo directo o indirecto de interés personal”. 

•	Que, a su vez, el artículo 64 de la Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público, al tratar sobre la “lucha contra la corrupción y prevención de los conflictos de intereses”, dispone que tiene el fin de evitar cualquier distorsión de la competencia y garantizar la transparencia en el procedimiento y asegurar la igualdad de trato a todos los candidatos y licitadores. 

•	Que, en este mismo sentido, el artículo 23 de la Ley 40/2015, de 1 octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, establece que deberán abstenerse de intervenir en el procedimiento “las autoridades y el personal al servicio de las Administraciones en quienes se den algunas de las circunstancias señaladas en el apartado siguiente”, siendo éstas: 

a) “Tener interés personal en el asunto de que se trate o en otro en cuya resolución pudiera influir la de aquél; ser administrador de sociedad o entidad interesada, o tener cuestión litigiosa pendiente con algún interesado. 
b) Tener un vínculo matrimonial o situación de hecho asimilable y el parentesco de consanguinidad dentro del cuarto grado o de afinidad dentro del segundo, con cualquiera de los interesados, con los administradores de entidades o sociedades interesadas y también con los asesores, representantes legales o mandatarios que intervengan en el procedimiento, así como compartir despacho profesional o estar asociado con éstos para el asesoramiento, la representación o el mandato. 
c) Tener amistad íntima o enemistad manifiesta con alguna de las personas mencionadas en el apartado anterior. 
d) Haber intervenido como perito o como testigo en el procedimiento de que se trate. 
e) Tener relación de servicio con persona natural o jurídica interesada directamente en el asunto, o haberle prestado en los dos últimos años servicios profesionales de cualquier tipo y en cualquier circunstancia o lugar”. 

•	Que el Real Decreto Legislativo 8/2015, Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, prevé, entre otras, las siguientes prohibiciones o causas de incompatibilidad en materia de contratación:

a)	Art. 91.2: “Los cargos anteriores o sus representantes en los mismos, así como las personas que ejerzan funciones ejecutivas en las mutuas no podrán comprar ni vender para sí mismos cualquier activo patrimonial de la entidad ni celebrar contratos de ejecución de obras, de realización de servicios o de entrega de suministros, excepto las empresas de servicios financieros o de suministros esenciales, que requerirán para contratar autorización previa del Ministerio de Empleo y Seguridad Social, ni celebrar contratos en los que concurran conflictos de intereses. Tampoco podrán realizar esos actos quienes estén vinculados a aquellos cargos o personas mediante relación conyugal o de parentesco, en línea directa o colateral, por consanguinidad, adopción o afinidad, hasta el cuarto grado, ni las personas jurídicas en las que cualquiera de las mencionadas personas, cargos o parientes sean titulares, directa o indirectamente, de un porcentaje igual o superior al 10 por ciento del capital social, ejerzan en las mismas funciones que impliquen poder de decisión o formen parte de sus órganos de administración o gobierno”.

b)	Art. 94.3: “En los procedimientos de contratación se garantizarán los principios de publicidad, concurrencia, transparencia, confidencialidad, igualdad y no discriminación, pudiendo licitar en los mismos los empresarios asociados y los trabajadores adheridos, en cuyo caso no podrán formar parte de los órganos de contratación, por sí mismos ni a través de mandatarios. Tampoco podrán formar parte de los órganos de contratación las personas vinculadas al licitador por parentesco, en línea directa o colateral, por consanguinidad o afinidad, hasta el cuarto grado, ni las sociedades en las que las mismas ostenten una participación, directa o indirecta, igual o superior al 10 por ciento del capital social o ejerzan en las mismas funciones que impliquen el ejercicio de poder de decisión”.
•	Que no se encuentra incurso en ninguna situación que pueda calificarse de conflicto de intereses de las indicadas en los puntos anteriores y que no concurre en su persona ninguna causa de abstención del artículo 23.2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público que pueda afectar al procedimiento de licitación y, en cuanto le sean de aplicación, las prohibiciones en materia de contratación previstas en los artículos 91.2 y 94.3 del Real Decreto Legislativo 8/2015, Ley General de la Seguridad Social. 
•	Que se compromete a poner en conocimiento del órgano de contratación, sin dilación, cualquier situación de conflicto de intereses o causa de abstención que dé o pudiera dar lugar a dicho escenario.

•	El abajo firmante, es consciente de que una declaración de ausencia de conflicto de intereses que se demuestre falsa, acarreará las consecuencias y demás responsabilidades que establezca la normativa de aplicación en cada momento. 

4.	DECLARACIÓN RESPONSABLE COMPLEMENTARIA ESPECIAL EN CASO DE QUE LA EJECUCIÓN DEL SUBCONTRATO REQUIERA EL TRATAMIENTO POR EL SUBCONTRATISTA DE DATOS PERSONALES POR CUENTA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO (a los efectos del art. 122.2. de la ley 9/2017, de contratos del sector público)

DECLARA:
o	Que se compromete al estricto cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales y en el Reglamento (UE) 2016/679, del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos, así como su normativa de desarrollo vigente en cada momento, y a disponer, en caso que sea legalmente preciso.

o	Que también se obliga a proteger los datos de carácter personal empleando las medidas que un empresario ordenado debe tomar para evitar que dichos datos pierdan su razonable confidencialidad, integridad y disponibilidad, y en todo caso, se corresponderán con las de la mutua y se ajustarán al Esquema Nacional de Seguridad (ENS). Comprometiéndose a disponer de la Declaración Responsable (Categoría: Básica) o del Certificado de Conformidad (Categorías: Básica, Media o Alta) con el Esquema Nacional de Seguridad (ENS), acreditativo que su sistema cumple con los requisitos de ciberseguridad exigidos por el Real Decreto 311/2022.

Asimismo, se obliga a tratar los datos que se le cedan, únicamente, para las finalidades objeto de la subcontratación de entre las previstas en el Anexo Q del Pliego de Condiciones Administrativas Particulares, que reconoce conocer, y:

MANIFIESTA: (marcar lo que proceda)

☐ 	En relación con la ubicación de los servidores y desde dónde se van a prestar los servicios asociados a los mismos, a los efectos del art. 122.2. c) de la Ley 9/2017, de contratos del Sector Público:

☐ 	Que los servidores se hallan ubicados en _______________ (identificar el país) y los servicios asociados a los mismos se prestarán desde ________________ (identificar el país), siendo todos ellos países de la Unión Europea. 

☐	Que sus servidores están ubicados en ________________(identificar el país) y los servicios asociados a los mismos se prestarán desde _________________ (identificar el país). No formando parte dichos paises de la Unión Europea. 

No obstante, manifiesta que cumplen las condiciones establecidas en los artículos 44 y siguientes del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016 (Reglamento general de protección de datos) en relación con las “Transferencias de datos personales a terceros países u organizaciones internacionales”. 

En especial, por haber decidido la Comisión Europea que el/los referido/s país/es garantiza/n un nivel de protección adecuado o por haber ofrecido garantías adecuadas y condicionado a que los interesados cuenten con derechos exigibles y acciones legales efectivas o por haberse aprobado por la autoridad de control competente, normas corporativas vinculantes o por cumplirse alguna de las condiciones establecidas en el artículo 49 del Reglamento (UE) 2016/679. Asumiendo el declarante la prueba de tales circunstancias frente a la Mutua.

Que se obliga a comunicar a la Mutua, asimismo, cualquier cambio que se produzca en la información facilitada en la presente declaración.

AVISOS IMPORTANTES

- El presente formulario deberá aportarse por cada subcontratista, junto al FORMULARIO DE COMUNICACIÓN DE SUBCONTRATACIÓN aportado por la adjudicataria.

- En el caso de que la subcontratación afecte a más de un lote, deberá aportarse un formulario por lote.

- El presente documento deberá aportarse con independencia de la documentación que haya sido aportada, en su caso, para acreditar la integración de la solvencia con medios externos.

- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario.

- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.

FORMULARIO DE JUSTIFICACIÓN DE OTROS REQUISITOS

☒ APLICA	
☐ NO APLICA	

D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle ______, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo. 

EXPONE:

Que en cumplimiento de las condiciones y requisitos exigidos en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares para concurrir a la licitación convocada por MUTUAL MIDAT CYLOPS, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social Nº 1” para la contratación de SERVICIO DE TRANSPORTE NO SANITARIO DESDE EL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID, con número de expediente N202600456,

DECLARA: 

•	Disponer de un sistema de comunicación con los vehículos tipo radioemisora o teléfono móvil con equipamiento de manos libres para la comunicación con el o los centros base del licitador. A tal efecto deberá describirse el sistema de comunicación mediante un documento explicativo firmado.

•	Estar en disposición de enviar y recibir comunicaciones a través de correo electrónico seguro con protocolo tipo TLS (Transport Layer Security). A tal efecto pondrá a disposición de la Mutua una dirección de correo electrónico al que ésta efectuará envíos y con el cual poder comprobar el cumplimiento de dicho protocolo de seguridad.  

AVISOS IMPORTANTES:

-	El presente documento deberá aportarse únicamente por el adjudicatario.

-	En el caso de haber resultado adjudicatario de más de un lote, deberá presentar un formulario por cada lote.

-	No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario.

- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.

FORMULARIO DE DECLARACIONES RESPONSABLES PARA LA FORMALIZACIÓN DEL CONTRATO (ANEXO H):

D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle ______, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo. 

EXPONE/N:
Que en cumplimiento de las condiciones y requisitos exigidos en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares para concurrir a la licitación de MUTUAL MIDAT CYCLOPS, MCSS Nº 1 para la contratación de SERVICIO DE TRANSPORTE NO SANITARIO DESDE EL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID, con número de expediente N202600456, formula/n las siguientes DECLARACIONES:

-	DECLARACIÓN RESPONSABLE COMPLEMENTARIA ESPECIAL RELATIVA A LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DEL FRAUDE, LA CORRUPCIÓN Y LOS CONFLICTOS DE INTERÉS:

Que en cumplimiento de lo dispuesto en el Pliego de Condiciones Administrativas Particulares en relación con el artículo 64 de la LCSP, y al objeto de garantizar la imparcialidad en el procedimiento y ejecución del contrato arriba referenciado, la/s licitadora/s, DECLARA/N: 
-	Estar informada/s de lo siguiente: 
•	Que de acuerdo con la interpretación efectuada en el artículo 61.3 del Reglamento financiero de la UE respecto del “conflicto de intereses”: “existirá conflicto de intereses cuando el ejercicio imparcial y objetivo de las funciones se vea comprometido por razones familiares, afectivas, de afinidad política o nacional, de interés económico o por cualquier motivo directo o indirecto de interés personal”. 

•	Que, a su vez, el artículo 64 de la Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público, al tratar sobre la “lucha contra la corrupción y prevención de los conflictos de intereses”, dispone que tiene el fin de evitar cualquier distorsión de la competencia y garantizar la transparencia en el procedimiento y asegurar la igualdad de trato a todos los candidatos y licitadores. 

•	Que, en este mismo sentido, el artículo 23 de la Ley 40/2015, de 1 octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, establece que deberán abstenerse de intervenir en el procedimiento “las autoridades y el personal al servicio de las Administraciones en quienes se den algunas de las circunstancias señaladas en el apartado siguiente”, siendo éstas: 

a) “Tener interés personal en el asunto de que se trate o en otro en cuya resolución pudiera influir la de aquél; ser administrador de sociedad o entidad interesada, o tener cuestión litigiosa pendiente con algún interesado. 
b) Tener un vínculo matrimonial o situación de hecho asimilable y el parentesco de consanguinidad dentro del cuarto grado o de afinidad dentro del segundo, con cualquiera de los interesados, con los administradores de entidades o sociedades interesadas y también con los asesores, representantes legales o mandatarios que intervengan en el procedimiento, así como compartir despacho profesional o estar asociado con éstos para el asesoramiento, la representación o el mandato. 
c) Tener amistad íntima o enemistad manifiesta con alguna de las personas mencionadas en el apartado anterior. 
d) Haber intervenido como perito o como testigo en el procedimiento de que se trate. 
e) Tener relación de servicio con persona natural o jurídica interesada directamente en el asunto, o haberle prestado en los dos últimos años servicios profesionales de cualquier tipo y en cualquier circunstancia o lugar”. 

•	Que el Real Decreto Legislativo 8/2015, Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, prevé, entre otras, las siguientes prohibiciones o causas de incompatibilidad en materia de contratación:

Art. 91.2: “Los cargos anteriores o sus representantes en los mismos, así como las personas que ejerzan funciones ejecutivas en las mutuas no podrán comprar ni vender para sí mismos cualquier activo patrimonial de la entidad ni celebrar contratos de ejecución de obras, de realización de servicios o de entrega de suministros, excepto las empresas de servicios financieros o de suministros esenciales, que requerirán para contratar autorización previa del Ministerio de Empleo y Seguridad Social, ni celebrar contratos en los que concurran conflictos de intereses. Tampoco podrán realizar esos actos quienes estén vinculados a aquellos cargos o personas mediante relación conyugal o de parentesco, en línea directa o colateral, por consanguinidad, adopción o afinidad, hasta el cuarto grado, ni las personas jurídicas en las que cualquiera de las mencionadas personas, cargos o parientes sean titulares, directa o indirectamente, de un porcentaje igual o superior al 10 por ciento del capital social, ejerzan en las mismas funciones que impliquen poder de decisión o formen parte de sus órganos de administración o gobierno”.

Art. 94.3: “En los procedimientos de contratación se garantizarán los principios de publicidad, concurrencia, transparencia, confidencialidad, igualdad y no discriminación, pudiendo licitar en los mismos los empresarios asociados y los trabajadores adheridos, en cuyo caso no podrán formar parte de los órganos de contratación, por sí mismos ni a través de mandatarios. Tampoco podrán formar parte de los órganos de contratación las personas vinculadas al licitador por parentesco, en línea directa o colateral, por consanguinidad o afinidad, hasta el cuarto grado, ni las sociedades en las que las mismas ostenten una participación, directa o indirecta, igual o superior al 10 por ciento del capital social o ejerzan en las mismas funciones que impliquen el ejercicio de poder de decisión”.

-	Que no se encuentra/n incursa/s en ninguna situación que pueda calificarse de conflicto de intereses de las indicadas en los puntos anteriores y que no concurre en ella/s ninguna causa de abstención del artículo 23.2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público que pueda afectar al procedimiento de licitación y, en cuanto le/s sea/n de aplicación, las prohibiciones en materia de contratación previstas en los artículos 91.2 y 94.3 del Real Decreto Legislativo 8/2015, Ley General de la Seguridad Social. 

-	Que se compromete/n a poner en conocimiento del órgano de contratación, sin dilación, cualquier situación de conflicto de intereses o causa de abstención que dé o pudiera dar lugar a dicho escenario. 

-	El/los declarante/s es/son consciente/s de que una declaración de ausencia de conflicto de intereses que se demuestre falsa, acarreará las consecuencias y demás responsabilidades que establezca la normativa administrativa/penal de aplicación en cada momento. 

-	DECLARACIÓN RESPONSABLE COMPLEMENTARIA ESPECIAL EN CASO DE QUE LA EJECUCIÓN DEL CONTRATO REQUIERA EL TRATAMIENTO POR EL CONTRATISTA DE DATOS PERSONALES POR CUENTA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO (obligación calificada como esencial a los efectos de lo previsto en la letra f) del apartado 1 del artículo 211 LCSP)

Que en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 122 de la ley 9/2917 la adjudicataria, DECLARA: 
•	Someterse, en todo caso, a la normativa nacional española y de la Unión Europea en materia de protección de datos y a respetar esta. 

•	Asumir, íntegramente, el contenido del Anexo Q acompañado al presente pliego (“DOCUMENTO DE CONFIDENCIALIDAD Y PROTECCIÓN DE DATOS”) y, consiguientemente, las obligaciones en él establecidas, constitutivas  del contrato de encargo de tratamiento entre la MC MUTUAL y el adjudicatario a que hace referencia el artículo 28.3 RGPD.  

•	Que los datos del Encargado del tratamiento son los siguientes:  

1.	Nombre de la persona de contacto:      
2.	Cargo:      
3.	Dirección de email:       
4.	Número de teléfono:       
5.	Dirección postal:    

•	En relación con la ubicación de los servidores y desde dónde se van a prestar los servicios asociados a los mismos, a los efectos del art. 122.2. c) de la Ley 9/2017, de contratos del Sector Público (marcar lo que proceda):

☐ 	Que los servidores se hallan ubicados en _______________ (identificar el país) y los servicios asociados a los mismos se prestarán desde ________________ (identificar el país), siendo todos ellos países de la Unión Europea. 

☐	Que sus servidores están ubicados en ________________(identificar el país) y los servicios asociados a los mismos se prestarán desde _________________ (identificar el país). No formando parte dichos paises de la Unión Europea. 

No obstante, manifiesta que cumplen las condiciones establecidas en los artículos 44 y siguientes del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016 (Reglamento general de protección de datos) en relación con las “Transferencias de datos personales a terceros países u organizaciones internacionales”. 

En especial, por haber decidido la Comisión Europea que el/los referido/s país/es garantiza/n un nivel de protección adecuado o por haber ofrecido garantías adecuadas y condicionado a que los interesados cuenten con derechos exigibles y acciones legales efectivas o por haberse aprobado por la autoridad de control competente, normas corporativas vinculantes o por cumplirse alguna de las condiciones establecidas en el artículo 49 del Reglamento (UE) 2016/679. Asumiendo el declarante la prueba de tales circunstancias frente a la Mutua.

•	Que se obliga a comunicar a la Mutua, asimismo, cualquier cambio que se produzca en la información facilitada en la presente declaración, con anterioridad a la formalización del contrato, así como a lo largo de la vida del contrato, en caso de resultar adjudicataria. 

AVISOS IMPORTANTES:
- El presente documento deberá aportarse únicamente por el adjudicatario.

- En el caso de haber resultado adjudicatario de más de un lote, deberá presentar un formulario por cada lote en el que exista tratamiento de datos de carácter personal.

-	No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario.

-	Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.

FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN APORTADA DESIGNADA COMO CONFIDENCIAL (SOBRE ELECTRÓNICO B y/o C). A los efectos del art. 133 de la ley 9/2017, de contratos del sector público
 
D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle ______, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo. 

EXPONE:

Que en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 133 de la LCSP y de las condiciones y requisitos exigidos en la cláusula 25.4 del presente Pliego de Cláusulas Administrativas para concurrir a la licitación de MUTUAL MIDAT CYLOPS, MCSS Nº 1 para la contratación de SERVICIO DE TRANSPORTE NO SANITARIO DESDE EL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID, con número de expediente N202600456,

DECLARA:

Como parte de la oferta técnica o documentación complementaria a la misma cuyo contenido se solicita que le sea aplicado el deber de confidencialidad previsto en el artículo 133 de la LCSP, la siguiente:

Asimismo, manifiesta aportar una segunda versión de la documentación (oferta técnica o documentación acompañada a la misma) en la que no se incluye ya la parte afectada por la confidencialidad solicitada, asumiendo que sin esta segunda versión no se podrá llevar cabo por el Órgano de Contratación la aplicación de la confidencialidad respecto de dicha documentación.

(La identificación detallada no presupone el otorgamiento por la Mutua de la solicitud de confidencialidad efectuada)

AVISOS IMPORTANTES:
- El presente documento deberá aportarse únicamente por aquellos licitadores que soliciten la aplicación del deber de confidencialidad previsto en el artículo 133 de la LCSP, con respecto a parte de la oferta técnica o documentación complementaria del SOBRE ELECTRÓNICO B y/o C.

- En el caso de licitación por lotes, si el licitador solicita la aplicación del deber de confidencialidad en más de un lote, deberá aportar un formulario por cada uno.

- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario. 
-	Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.