FORMULARIOS

FORMULARIO DE DECLARACIONES RESPONSABLES COMPLEMENTARIAS (SOBRE ELECTRÓNICO A)

D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle ______, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo. 

EXPONE:
Que en cumplimiento de las condiciones y requisitos exigidos en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares para concurrir a la licitación de MUTUAL MIDAT CYLOPS, MCSS Nº 1 para la contratación de SUMINISTRO DE MATERIAL DE ORTESIS Y ORTOPEDIA EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA PROVINCIA DE CÁCERES, con número de expediente N202600093, formula las siguientes DECLARACIONES, reconociendo expresamente que las obligaciones recogidas en los ordinales siguientes tienen la consideración de obligaciones esenciales, a los efectos de lo previsto en la letra f) del apartado 1 del artículo 211 de la LCSP:

1.	DECLARACIÓN RESPONSABLE COMPLEMENTARIA GENERAL: 

•	Que la licitadora se compromete a dedicar o adscribir a la ejecución del contrato los medios materiales o personales suficientes para ello, en caso de resultar adjudicataria del contrato, sin perjuicio de su deber de acreditación de tales circunstancias, en el supuesto de que su oferta resulte la mejor oferta y de forma especial, de que cuenta con los medios humanos y/o materiales que, en su caso, se hubieran exigido en el Anexo E adjunto al Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares.

•	Que la licitadora se compromete, en el caso de resultar adjudicataria y durante la vigencia del contrato, al cumplimiento de la cuota de reserva de puestos de trabajo del 2% para personas con discapacidad, de conformidad con el art. 42 del Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social. 

•	Que la licitadora, en el caso de tratarse de un operador económico de más de 50 trabajadores en plantilla, o en cualquiera de los otros dos supuestos contemplados en los apartados 3 y 4 del artículo 45 de la Ley Orgánica 3/2007, de 22 de marzo, para la igualdad de mujeres y hombres, cuenta con un “Plan de igualdad”, conforme a lo dispuesto en el citado artículo 45 de la referida Ley Orgánica.

•	Que la licitadora conoce el contenido del “Código de conducta para proveedores de MC MUTUAL”, cuyo contenido se haya publicado en el Perfil de Contratante de la Mutua, obligándose a actuar conforme a los principios éticos y comportamientos definidos en el mismo, consistentes con los principios establecidos en el Código de Cumplimiento Normativo y Código Ético de MC MUTUAL (los cuales pueden consultarse, también, en la web: www.mc-mutual.com), asumiendo, también, la obligación de comunicar su contenido a sus equipos, a resolver las dudas o inquietudes que les transmitan, y establecer los mecanismos que aseguren su cumplimiento. Cualquier incumplimiento identificado debe comunicarse inmediatamente, tal y como se especifica en el apartado “Gestión de incumplimiento".

Este código de conducta formaliza los requisitos mínimos de orden ético, social, ambiental y legal que todo proveedor debe aceptar y cumplir para colaborar con MC MUTUAL, asumiendo, asimismo, el compromiso de extenderlo a su propia cadena de suministro. 

•	Que la licitadora se compromete a suscribir una póliza de responsabilidad civil y a su renovación o prórroga en los términos que, en su caso, se hubieran establecido en el Anexo E adjunto al Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares, durante toda la ejecución del contrato. 

•	Que la licitadora, asimismo, asume como Condición/es Especial/es de Ejecución, la/s establecida/s en el Anexo I adjunto al Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares. 

•	Que la licitadora se somete a la Jurisdicción de los Juzgados y Tribunales españoles de cualquier orden, para todas las incidencias que de modo directo o indirecto pudieran surgir del contrato, con renuncia al fuero jurisdiccional extranjero que pudiera corresponderle.

•	Que mediante la participación en el presente procedimiento la licitadora asume el compromiso de que toda la documentación aportada sea fiel reproducción del original.

•	Que la licitadora cuenta con el compromiso a que se refiere el artículo 75.2 de la LCSP, en el caso que desee recurrir a las capacidades de otras entidades y asume la responsabilidad solidaria en la ejecución del contrato entre la empresa que recurre a las capacidades de otras y éstas en lo que respecta a los criterios relativos a la solvencia económica y financiera. (Compromiso sujeto a posibles limitaciones a la subcontratación previstas en el Anexo P).

2.	DECLARACIÓN RESPONSABLE COMPLEMENTARIA ESPECIAL EN CASO DE QUE LA EJECUCIÓN DEL CONTRATO REQUIERA EL TRATAMIENTO POR EL CONTRATISTA DE DATOS PERSONALES POR CUENTA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO

Que, si la ejecución del presente contrato requiere el tratamiento por el contratista de datos personales por cuenta del responsable del tratamiento y sin perjuicio de lo establecido en el artículo 28 del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 (RGPD), particularmente en su apartado 2, que establece que “El encargado del tratamiento no recurrirá a otro encargado sin la autorización previa por escrito, específica o general, del responsable”:

a)	Se somete/n, en todo caso, a la normativa nacional española y de la Unión Europea en materia de protección de datos y a respetar esta. Asimismo, se obliga/n a tratar los datos que se le/s cedan, únicamente, para las finalidades previstas en el Anexo Q de este Pliego.

b)	Que, si resulta/n elegida/s adjudicatarias, presentará/n declaración antes de la formalización del contrato, manifestando expresamente dónde van a estar ubicados los servidores y desde dónde se van a prestar los servicios asociados a los mismos, obligándose, asimismo, a comunicar cualquier cambio que se produzca, a lo largo de la vida del contrato, de la información a que se refiere el presente ordinal.

c)	Que con el fin de dar cumplimiento a la obligación prevista en el artículo 122 de la Ley 9/2017, consistente en que los licitadores indiquen en su oferta, si tienen previsto subcontratar los servidores o los servicios asociados a los mismos, el nombre o el perfil empresarial, definido por referencia a las condiciones de solvencia profesional o técnica, de los subcontratistas a los que se vaya a encomendar su realización:

MANIFIESTA/N: (marcar lo que proceda)

•	En relación con la previsión de subcontratar los servidores o los servicios asociados a los mismos, a los efectos del art. 122.2. e) de la Ley 9/2017, de contratos del Sector Público:

☐ 		Que NO TIENE/N PREVISTO SUBCONTRATAR los servidores o los servicios asociados a los mismos.
☐ 	Que SÍ TIENE/N PREVISTO SUBCONTRATAR los servidores o los servicios asociados a los mismos, indicando a continuación el nombre o el perfil empresarial y su ubicación:

Nombre y apellidos/razón social o perfil empresarial de los subcontratistas:

Haga clic aquí para escribir

Que el/los subcontratista/s indicado/s a los que se va a encomendar su realización dispone/n de un perfil empresarial dotado de las condiciones de solvencia profesional o técnica necesarias para llevar a cabo dicha actividad. 

•	En relación con la ubicación de los servidores y desde dónde se van a prestar los servicios asociados a los mismos, a los efectos del art. 122.2. c) de la Ley 9/2017, de contratos del Sector Público (la cumplimentación del presente apartado para su aportación a la Mutua debe tener lugar, como máximo, antes de la formalización del contrato. No obstante, puede/n usted/es efectuarla junto al anterior apartado de esta misma declaración de modo que quede ya realizada y aportada en el presente trámite, sin perjuicio del deber de comunicar cualquier modificación que pueda tener lugar en el futuro):

☐ 	Que los servidores se hallan ubicados en _______________ (identificar el país) y los servicios asociados a los mismos se prestarán desde ________________ (identificar el país), siendo todos ellos países de la Unión Europea. 

☐	Que sus servidores están ubicados en ________________(identificar el país) y los servicios asociados a los mismos se prestarán desde _________________ (identificar el país). No formando parte dichos paises de la Unión Europea. 

No obstante, manifiesta que cumplen las condiciones establecidas en los artículos 44 y siguientes del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016 (Reglamento general de protección de datos) en relación con las “Transferencias de datos personales a terceros países u organizaciones internacionales”. 

En especial, por haber decidido la Comisión Europea que el/los referido/s país/es garantiza/n un nivel de protección adecuado o por haber ofrecido garantías adecuadas y condicionado a que los interesados cuenten con derechos exigibles y acciones legales efectivas o por haberse aprobado por la autoridad de control competente, normas corporativas vinculantes o por cumplirse alguna de las condiciones establecidas en el artículo 49 del Reglamento (UE) 2016/679. Asumiendo el declarante la prueba de tales circunstancias frente a la Mutua.

•	Que se obliga a comunicar a la Mutua, asimismo, cualquier cambio que se produzca en la información facilitada en la presente declaración, con anterioridad a la formalización del contrato, así como a lo largo de la vida del contrato, en caso de resultar adjudicataria. 

AVISOS IMPORTANTES:

- El presente documento deberá aportarse por todos los licitadores.

- En caso de que el licitador concurra bajo el compromiso de constituirse en UTE, el presente documento deberá estar suscrito por cada una de las empresas que la conformen.

- En caso de que el licitador recurra a la capacidad de otras entidades (artículo 75 de la Ley 9/2017, de Contratos del Sector Público), el presente documento deberá ser aportado, además, por cada una de las empresas a cuya capacidad recurra el licitador.

- La suscripción del presente documento no supone la asunción de obligación alguna en los casos en que en el correspondiente anexo adjunto al pliego de cláusulas administrativas particulares se deje constancia de su no aplicación, excepción o limitación.

- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario. 

- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.

FORMULARIO DE CONCURRENCIA O NO EN UTE (SOBRE ELECTRÓNICO A)

D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle ______, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo. 

DECLARA:

o	Que la licitadora concurre en UTE a la licitación de MUTUAL MIDAT CYLOPS, MCSS Nº 1 para la contratación de SUMINISTRO DE MATERIAL DE ORTESIS Y ORTOPEDIA EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA PROVINCIA DE CÁCERES, con número de expediente N202600093].

☐ 	Sí, concurre en UTE.
☐	No, concurre individualmente.

Si se concurre en UTE, todos los integrantes de la UTE deberán cumplimentar y firmar conjuntamente los siguientes apartados de este formulario, en los cuales se identifican sus componentes, la participación de cada uno de ellos y el hecho de asumir el compromiso de constituirse formalmente en unión temporal caso de resultar adjudicataria.

Empresa 1:
Razón social:    
CIF:    
Nombre representante:    
NIF representante:      

Empresa 2:
Cumplimentar idénticos datos para cada una de las empresas que conforman la UTE

o	Que en caso de resultar adjudicatarios, se obligan solidariamente en nombre de las empresas que representan, a ejecutar el contrato en régimen de Unión Temporal de Empresas conforme a lo previsto en el art 69 de la Ley de Contratos del Sector Público, con una participación cada una de ellas de:

_____________________________________

o	Se designa como representante o apoderado único de la unión con poderes bastantes para ejercitar los derechos y cumplir las obligaciones que del contrato se deriven hasta su extinción a D/Dª. _______________, con DNI _____________ y domicilio en ______________, calle _________ nº ______.

o	Asimismo asumen el compromiso de constituirse formalmente en unión temporal en caso de resultar adjudicatarios del contrato. 

AVISOS IMPORTANTES:

- El presente documento deberá aportarse por todos los licitadores.

- En caso de que el licitador concurra bajo el compromiso de constituirse en UTE, el presente documento deberá estar suscrito por cada una de las empresas que la conformen.

- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario.

- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica por todos los miembros de la UTE.

FORMULARIO DE JUSTIFICACIÓN DE SOLVENCIA TÉCNICA O PROFESIONAL Y, EN SU CASO, ADSCRIPCIÓN DE MEDIOS

☒ APLICA	
☐ NO APLICA	

D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle ______, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo. 

EXPONE:

Que en cumplimiento de las condiciones y requisitos exigidos en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares para concurrir a la licitación convocada por MUTUAL MIDAT CYLOPS, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social Nº 1 para la contratación de SUMINISTRO DE MATERIAL DE ORTESIS Y ORTOPEDIA EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA PROVINCIA DE CÁCERES, con número de expediente N202600093,

DECLARA:

I.	Que  la relación de trabajos efectuados en el año de mayor ejecución de entre los últimos tres (3) años, correspondientes al mismo tipo o naturaleza al que corresponde el objeto de la presente licitación (suministro de material de ortesis y ortopedia), es igual o superior al 70% de la anualidad media del contrato, sin IVA / IGIC, esto es, de al menos 4.910,50 €.

AÑO	CLIENTES (PÚBLICOS O PRIVADOS)	IMPORTE (SIN IVA)	
2024			
2023			
2022			
TOTAL IMPORTE		

II.	Que para acreditar dichos suministros, se aportan copias de los certificados de ejecución correspondientes expedidos o visados por el órgano competente, cuando el destinatario sea una entidad del sector público. Cuando el destinatario sea un proveedor privado, mediante un certificado expedido por éste y, a falta de este certificado, mediante una declaración del empresario, siempre que manifieste  resultarle “imposible o muy difícil obtener un certificado de los proveedores privados”, cumplimentado a estos efectos la siguiente declaración (marcar en su caso, con una ):

☐  El suscribiente declara “resultarle imposible o muy difícil obtener un  certificado de los proveedores privados”, solicitando a la Mutua la admisión, como medio alternativo de acreditación de los servicios prestados a proveedores privados, la presente declaración, sin necesidad de aportar los certificados emitidos por los mismos.

AVISOS IMPORTANTES

- El presente documento deberá ser aportado únicamente por el licitador cuya proposición resulte ser la mejor oferta.

- En caso de licitación por lotes, deberán cumplimentarse y presentarse tantos formularios de justificación de solvencia técnica o profesional como lotes respecto de los cuales la propuesta del licitador haya resultado la mejor oferta.

- En caso de que el licitador concurra bajo el compromiso de constituirse en UTE, el presente documento deberá ser aportado y cumplimentado por cada una de las empresas que la conformen.

- En caso de que el licitador recurra a la capacidad de otras entidades (artículo 75 de la Ley 9/2017, de Contratos del Sector Público), el presente documento deberá ser aportado y cumplimentado, además, por cada una de las empresas a cuya capacidad recurra el licitador.

- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario. 

- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.

FORMULARIO DE COMPROMISO PARA LA INTEGRACIÓN DE LA SOLVENCIA CON MEDIOS EXTERNOS. 

DE UN LADO (como licitadora): D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle ______, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo. , como licitadora en el procedimiento de adjudicación de la contratación de SUMINISTRO DE MATERIAL DE ORTESIS Y ORTOPEDIA EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA PROVINCIA DE CÁCERES, con número de expediente N202600093,

Y 

DE OTRO (como integradora): D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle ______, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo, 

DECLARAN:

o	Que se comprometen, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 75 de la Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público, que regula la “Integración de la solvencia con medios externos” a:

•	____________________
•	 ____________________
•	 ____________________

o	Que la solvencia o medios concretos que pone la integradora a disposición de la licitadora, a los efectos previstos en dicho precepto legal, son los siguientes:

•	 ____________________
•	 ____________________
•	 ____________________

•	Que durante toda la ejecución del contrato dispondrá efectivamente de la solvencia o medios que se describen en este compromiso. 

•	Que la disposición efectiva de la solvencia o medios descritos no está sometida a condición o limitación alguna. 

AVISOS IMPORTANTES:

- El presente documento deberá ser aportado únicamente por el licitador cuya proposición resulte ser la mejor oferta.

- El formulario deberá estar firmado tanto por el licitador como por la parte integradora. 

-	Se deberá aportar una declaración por cada una de las personas físicas/jurídicas que ponen a disposición de la licitadora su solvencia o medios.
-	
- En caso de que el licitador concurra bajo el compromiso de constituirse en UTE, el presente documento deberá estar suscrito por cada una de las empresas que la conformen.

- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario. 

- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.

FORMULARIO DE OFERTA TÉCNICA OBJETIVA (SOBRE ELECTRÓNICO C)

☒ APLICA	
☐ NO APLICA	

D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle ______, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo. 

EXPONE:

Que en cumplimiento de las condiciones y requisitos exigidos en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares para concurrir a la licitación convocada por MUTUAL MIDAT CYLOPS, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social Nº 1” para la contratación de SUMINISTRO DE MATERIAL DE ORTESIS Y ORTOPEDIA EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA PROVINCIA DE CÁCERES, con número de expediente N202600093,

DECLARA: 

En caso de ofrecer más de un centro para la ciudad de Cáceres, los aspectos (casillas) del punto 2 que se marquen en la oferta técnica presentada por el licitador deberán cumplirse necesariamente para todos los centros de la ciudad de Cáceres. En este sentido, un licitador, a la hora de cumplimentar la proposición técnica, no podrá marcar un determinado aspecto del punto 2 si el mismo no se cumple con respecto a todos los centros de la ciudad de Cáceres.

1. Número de centros ubicados en la misma provincia para su adscripción al contrato	

El licitador DECLARA: 

Disponer de ____ centros adicionales ubicados en la misma provincia.	

2. Ampliación de horario	

El licitador DECLARA: 
	
	
Ampliar en DOS (2) o más horas al día del horario de atención asistencial mínimo establecido.	
	
Realizar horario continuado mañana y tarde sin cierre a mediodía.
	
	
Apertura los sábados en horario de mañana.	

Este criterio no es aplicable al/los centro/s que se ofrece/n como adicionales fuera de la ciudad anteriormente indicada.

3.  Ampliación del tiempo de garantía sin coste adicional	

El licitador DECLARA: 
	
	
Ofrecer una ampliación de UN (1) año de garantía a los DOS (2) años del material sin coste adicional, salvo aquellos consumibles, como las baterías.	

AVISOS IMPORTANTES

- El presente documento deberá ser aportado por todos los empresarios licitadores.

- En caso de licitación por lotes, deberán cumplimentarse y presentarse tantos FORMULARIOS DE OFERTA TÉCNICA OBJETIVA como lotes a los que se presente oferta.

- En caso de que el licitador concurra bajo el compromiso de constituirse en UTE, el presente documento deberá estar suscrito por cada una de las empresas que la conformen.

- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario. 

-	-En el supuesto de no aportar este formulario, o bien, que su presentación esté cumplimentada parcialmente, esto comportará la no valoración de los criterios afectados por la misma

- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.

FORMULARIO DE OFERTA ECONÓMICA (SOBRE ELECTRÓNICO C)

D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle ______, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo. 

DECLARA:

•	Estar enterado de la licitación convocada por MUTUAL MIDAT CYCLOPS, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 1 (en adelante, MC MUTUAL) para la contratación de SUMINISTRO DE MATERIAL DE ORTESIS Y ORTOPEDIA EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA PROVINCIA DE CÁCERES, con número de expediente N202600093, comprometiéndose, de forma expresa, a cumplir todos los requisitos técnicos y legales recogidos en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares en caso de que la adjudicación recaiga en su propuesta, y presenta una oferta por el periodo de vigencia inicial de contrato (DOS (2) AÑOS) por importe de:

TABLA OFERTA ECONÓMICA 

DESCRIPCIÓN PRODUCTO	Nº PRODUCTOS ESTIMADOS - PERIODO INICIAL
(2 AÑOS)	PRECIO UNITARIO MAXIMO
(SIN IVA)	PRECIO UNITARIO OFERTADO
(SIN IVA)	IVA	IMPORTE TOTAL 
OFERTADO
( CON IVA)	
COLLARÍN RÍGIDO	2	210,00 €	… €	10%	… €	
CALZADO ORTOPÉDICO:			 	 	 	
ALZA DE 1-3 CM.	2	48,00 €	… €	10%	 … € 	
ALZA DE 4-6 CM.	2	72,00 €	… €	10%	 … € 	
BOTA GRAN APERTURA PARA APARATOS CON CORDONES	2	165,00 €	… €	10%	 … € 	
CALZADO A MEDIDA (Incluye botas)	2	475,00 €	… €	10%	 … € 	
ZAPATO PARA PIES DELICADOS	3	82,00 €	… €	10%	 … € 	
ZAPATOS POST QUIRURGICOS TACÓN INVERTIDO	1	55,00 €	… €	10%	 … € 	
PLANTILLAS A MEDIDA	2	173,00 €	… €	10%	 … € 	
PLANTILLAS BLANDAS DENIS	1	40,00 €	… €	10%	 … € 	
TALONERA DE SILICONA	5	40,00 €	… €	10%	 … € 	
DEDIL PROTECTOR	1	8,00 €	… €	10%	 … € 	
ORTESIS DE MIEMBRO INFERIOR:	 		 	 	 	
ORTESIS FASCITIS PLANTAR	1	107,00 €	… €	10%	 … € 	
TOBILLERA ANTIEQUINA 	1	50,00 €	… €	10%	 … € 	
FÉRULA POSTERIOR ANTIEQUINA PREFABRICADA	2	90,00 €	… €	10%	 … € 	
FÉRULA POSTERIOR ANTIEQUINA A MEDIDA	2	240,00 €	… €	10%	 … € 	
FERULA POSTERIOR ANTIEQUINA TERMOCONFORMADA A MEDIDA	2	230,00 €	… €	10%	 … € 	
ORTESIS ANTIEQUINO DINÁMICA CON RESORTE MEDIAL Y PLANTILLA	3	200,00 €	… €	10%	 … € 	
AFO ARTICULADO A MEDIDA	1	650,00 €	… €	10%	 … € 	
AFO EN FIBRA DE CARBONO	1	360,00 €	… €	10%	 … € 	
ORTESIS BIVALVA DE TOBILLO CON CÁMARA DE AIRE O GEL	2	75,00 €	… €	10%	 … € 	
ORTESIS INMOVILIZADOR DE TOBILLO SIN ARTICULACIÓN (TIPO WALKER)	4	80,00 €	… €	10%	 … € 	
ORTESIS INMOVILIZADOR DE TOBILLO CON ARTICULACIÓN (TIPO WALKER)	4	98,00 €	 … € 	10%	 … € 	
ORTESIS INMOVILIZADOR DE TOBILLO NEUMATICA (TIPO WALKER)	3	140,00 €	… €	10%	 … € 	
CUÑAS PARA WALKER	5	20,00 €	… €	10%	 … € 	
SOPORTE PATELAR CON ALMOHADILLA DE SILICONA 	2	30,00 €	… €	10%	 … € 	
ORTESIS INMOVILIZADOR DE RODILLA	3	50,00 €	… €	10%	 … € 	
RODILLERA POSTQUIRÚRGICA ARTICULADA TELESCÓPICA 	2	207,00 €	… €	10%	 … € 	
PANTORRILLERA	1	19,00 €	… €	10%	 … € 	
MUSLERA CON ANCLAJE EN CINTURA	1	19,00 €	… €	10%	 … € 	
ORTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR:			 	 	 	
INMOVILIZADOR DE CLAVÍCULA	2	35,00 €	… €	10%	 … € 	
ORTESIS DE ABDUCCIÓN DE HOMBRO (15º, 30º, 45º)	2	135,00 €	… €	10%	 … € 	
ORTESIS ACTIVA DE HOMBRO CON ALMOHADILLA DE ELASTÓMERO DE SILICONA	2	125,00 €	… €	10%	 … € 	
ORTESIS DE CODO TELESCÓPICA 	3	200,00 €	… €	10%	 … € 	
FÉRULA DE QUERVAIN	2	80,00 €	… €	10%	 … € 	
ORTESIS ACTIVA DE MUÑECA 	2	200,00 €	… €	10%	 … € 	
MUÑEQUERA CON FÉRULA PALMAR Y DE PULGAR RÍGIDA	4	40,00 €	… €	10%	 … € 	
ORTESIS PASIVA DORSAL O PALMAR A MEDIDA	2	40,00 €	… €	10%	 … € 	
FÉRULA INMOVILIZADORA DE PULGAR PREFABRICADO	2	60,00 €	… €	10%	 … € 	
FERULA EXTENSORA DE DEDO	2	52,00 €	… €	10%	 … € 	
FÉRULA ACTIVA FLEXORA DE DEDO	1	30,00 €	… €	10%	 … € 	
FÉRULA DIGITAL DE ALUMINIO (RANA FEDÉRICA)	1	25,00 €	… €	10%	 … € 	
ORTESIS DE TRONCO:			 	 	 	
CORSÉ BIVALVO	1	691,00 €	… €	10%	… €	
ORTESIS DORSOLUMBAR CON APOYO OCCIPITAL Y MENTONIANO A MEDIDA	1	875,00 €	… €	10%	… €	
MARCO DE JEWETT	2	264,00 €	… €	10%	 … € 	
FAJA DORSOLUMBAR SEMIRRÍGIDA	1	90,00 €	… €	10%	 … € 	
PRESOTERAPIA:			 	 	 	
MEDIA LARGA DE COMPRESIÓN NORMAL PREFABRICADA	1	100,00 €	… €	10%	 … € 	
MEDIA LARGA DE COMPRESIÓN FUERTE PREFABRICADA	1	100,00 €	… €	10%	 … € 	
PRENDAS PRESOTERAPIA EXTREMIDADES INFERIORES: MEDIAS PIERNA ENTERA A MEDIDA (UNIDAD)	4	150,00 €	… €	10%	 … € 	
PRENDAS PRESOTERAPIA EXTREMIDADES INFERIORES: MEDIAS POR DEBAJO DE RODILLA A MEDIDA (UNIDAD)	4	125,00 €	… €	10%	 … € 	
PRENDAS PRESOTERAPIA PARA EXTREMIDADES INFERIORES: TOBILLERA A MEDIDA (UNIDAD)	2	125,00 €	… €	10%	 … € 	
PRENDAS PRESOTERAPIA PARA EXTREMIDADES SUPERIORES: GUANTES A MEDIDA (UNIDAD)	4	143,50 €	… €	10%	 … € 	
PRENDAS PRESOTERAPIA PARA EXTREMIDADES SUPERIORES: MANGA A MEDIDA	1	125,00 €	… €	10%	 … € 	
SILLAS DE RUEDAS:			 	 	 	
SILLA DE RUEDAS MANUAL. En régimen de alquiler, precio  por mes	12	20,00 €	… €	21%	 … € 	
SILLA DE RUEDAS MANUAL. En régimen de venta	1	300,00 €	… €	10%	 … € 	
SILLA AUTOPROPULSADA LIGERA. En régimen de venta	1	2.500,00 €	… €	10%	 … € 	
SILLA DE RUEDAS ELÉCTRICA BÁSICA. En régimen de venta	1	3.000,00 €	… €	10%	 … € 	
SILLA DE RUEDAS ELÉCTRICA ULTRALIGERA. En régimen de venta	1	3.200,00 €	… €	10%	 … € 	
SISTEMA DE CONTROL DE TRACCIÓN R-NET TRACTION CONTROL SYSTEM (GYRO*)	1	475,00 €	… €	10%	 … € 	
SUBE BORDILLOS	1	198,00 €	… €	10%	 … € 	
RESPALDO ELÉCTRICO RECLINABLE	1	405,00 €	… €	10%	 … € 	
REPARACIONES / RECAMBIOS /ACCESORIOS SILLAS	 		 	 	      1.000,00 € 	
VARIOS:	 		 	 	 	
APARATO DE MAGNETOTERAPIA DOMICILIARIA. En régimen de alquiler, precio por semana	12	30,00 €	… €	21%	 … € 	
ANDADOR ORTOPÉDICO	1	95,00 €	… €	10%	 … € 	
MULETA AXILAR	1	18,00 €	… €	10%	 … € 	
COJÍN ANTIESCARAS CON CELDAS DE AIRE	1	700,00 €	… €	10%	 … € 	
COJÍN ANTIESCARAS	1	600,00 €	… €	10%	 … € 	
COLCHÓN ANTIESCARAS	1	450,00 €	… €	10%	 … € 	
CUÑA URINARIA	1	12,00 €	… €	10%	 … € 	
BOTELLA URINARIA	1	5,00 €	… €	10%	 … € 	
ESPIRÓMETRO INCENTIVADOR RESPIRATORIO POR FLUJO	1	8,00 €	… €	10%	 … € 	
BRAGUERO INGUINAL	1	26,00 €	… €	10%	 … € 	
TOTAL	 	 	 	 	 … € 	

Reparaciones / Recambios / Accesorios sillas:  Concepto NO Ofertable.

La partida correspondiente a Reparaciones / Accesorios sillas, no será objeto de valoración económica. 
Se provisiona la cantidad de 1.000,00 € (2 años) (IVA incluido), para hacer frente a las reparaciones y/o accesorios para sillas que se precise. 
Por lo tanto, deberán cumplimentar el resto de servicios indicando su precio unitario ofertado y manteniendo invariable el importe señalado para “Reparaciones / Recambios / Accesorios sillas” (tanto en el formulario de Oferta Económica, como en el campo habilitado para ello en el Portal del Licitador de MC MUTUAL).

Reparaciones / Recambios / Accesorios sillas: Todas aquellas reparaciones, recambios y accesorios necesarios precisarán tener el presupuesto autorizado por el centro de referencia de la mutua antes de proceder a su reparación/recambio o adquisición. Dicho presupuesto ha de presentar todos los conceptos detallados del producto o tipo de reparación y el precio de cada uno. No se aceptarán presupuestos que no detallen específicamente el tipo de producto, modelo o características de la reparación. 
MC Mutual se guarda el derecho de no abonar ninguna reparación sin presupuesto autorizado previamente.

El I.V.A que corresponde aplicar por los artículos es el reducido del 10% si bien en los casos que el paciente tenga reconocida una minusvalía, por su comunidad autónoma, igual o superior al 33% se aplicará el tipo superreducido del 4%, motivo por el cual el presupuesto máximo con IVA incluido deberá considerarse como meramente estimativo.

El IVA que corresponde al alquiler del APARATO DE MAGNETOTERAPIA DOMICILIARIA Y SILLA DE RUEDAS CON REPOSAPIES ELEVABLE es del 21%. El precio máximo indicado debe entenderse por semanas, siendo 12, el número máximo de semanas estimadas en el caso del aparato de magnetoterapia y por meses en el caso de las sillas de ruedas, siendo 12, el número de meses estimado para este arrendamiento 

•	Que, a todos los efectos debe de entenderse que, dentro de la presente oferta, ha sido comprendido no solo el precio de ejecución del servicio/suministro objeto de contratación, sino asimismo la totalidad de tasas e impuestos. 

•	Que se compromete a la estricta observancia de las disposiciones vigentes con respecto al personal que emplee en la ejecución del contrato, especialmente en materia de legislación laboral, de Seguridad Social, de Prevención de Riesgos Laborales y de Protección de Datos.

AVISOS IMPORTANTES
- 	El presente documento deberá aportarse por todos los licitadores.

- 	En caso de licitación por lotes, deberá cumplimentarse y adjuntar un FORMULARIO DE OFERTA ECONÓMICA para cada uno de los lotes a los que desee presentar oferta.

- En caso de que el licitador concurra bajo el compromiso de constituirse en UTE, el presente documento deberá estar suscrito por cada una de las empresas que la conformen.

- Los precios ofertados no podrán tener más de 2 decimales. En el caso de que se ofertaran en el precio más de 2 decimales, se redondeará según la norma habitual del redondeo a 2 decimales, lo cual posiblemente implicaría una modificación de la oferta del ofertante. Caso de producirse dicha modificación de la oferta por la regla del redondeo, el ofertante aceptará las cantidades modificadas tanto en los importes subtotales como en la oferta global. En el caso de una licitación con importes unitarios esto no aplicará para los subtotales.

- Bajo ningún concepto podrán modificarse las estimaciones de consumo establecidas en el presente formulario, y en caso de producirse alguna variación, supondrá el rechazo de la oferta.

-En caso de que la oferta global supere el importe máximo previsto para el periodo inicial de vigencia VEINTIOCHOMIL SESENTA EUROS (28.060,00 €) (sin IVA, en su caso, IGIC o IPSI) o que cualquiera de los precios ofertados supere el precio máximo unitario marcado en la tabla, la oferta será RECHAZADA.

- En ningún caso podrá el licitador incluir en el precio ofertado la cuantía que correspondería al denominado “Canon digital” (apartado 1 del artículo 25 de la Ley de Propiedad Intelectual de 1996 aprobada por el Real Decreto Legislativo 1/1996, de 12 de abril), por hallarse exceptuada la Mutua del pago del mismo.

- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario. 

- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.

FORMULARIO DE COMUNICACIÓN DE SUBCONTRATACIÓN [artículo 215.2.b) LCSP]

D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle __________, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo. 

COMUNICA, EN SU CONDICIÓN DE ADJUDICATARIA:

•	Que en virtud de lo preceptuado en el artículo 215.2.b) de la Ley  9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público, para la realización de la prestación objeto del contrato se va a proceder a subcontratar / se ha subcontratado (*) con terceros la realización parcial de la prestación correspondiente a la contratación de SUMINISTRO DE MATERIAL DE ORTESIS Y ORTOPEDIA EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA PROVINCIA DE CÁCERES, con número de expediente N202600093.

(*)	Indicar cuál de las dos opciones procede, tachando la otra. 

•	Que los subcontratos a celebrar afectan a las siguientes actividades y se realizarán con los empresarios que a continuación se indican:

Cumplimentar con los siguientes datos: 
- 	Identidad, datos de contacto y representante o representantes legales de los subcontratistas. 

- 	Indicación de la parte de la prestación que se pretende subcontratar. 

Asimismo, DECLARA responsablemente:

1.	Que cumplirá con lo establecido en el artículo 216 de la LCSP (“Pagos a subcontratistas y suministradores”). 

2.	Que en el caso que la subcontratación requiera el acceso a Datos Personales:

a.	Se identifica a continuación: qué “Tratamiento/s de datos personales conlleva la subcontratación”, el “País donde los Datos Personales estarán almacenados”, los “Tipos de Datos Personales” y los “Propósitos de la transferencia a efectuar al subcontratado” para que la mutua decida, en su caso, si otorgar o no su autorización a dicha subcontratación:

[Indicar aquí, en su caso, los “Tratamientos de datos personales que conlleve la subcontratación”, el “País donde los Datos Personales son almacenados”, los “Tipos de Datos Personales” y los “Propósitos de la transferencia a efectuar al subcontratado”:      ].

                                                                     

En todo caso, para autorizar la mutua la subcontratación, es requisito imprescindible que se cumplan las siguientes condiciones en relación con los tratamientos de datos personales que conlleve la subcontratación:

b.	Que el tratamiento de datos personales por parte del subcontratista se ajuste a la legalidad vigente y a lo contemplado en este pliego.

c.	Que el adjudicatario y la empresa subcontratista formalicen un contrato de encargo de tratamiento de datos en términos no menos restrictivos a los previstos en el presente pliego, el cual será puesto a disposición de la mutua, a solicitud de ésta, para verificar su existencia y contenido.

d.	Que informará a la mutua de cualquier cambio previsto en la incorporación o sustitución de subcontratistas, dando así a la mutua la oportunidad de otorgar el consentimiento previsto en este apartado. La ausencia de respuesta de la mutua a dicha solicitud del contratista equivaldrá a la oposición a dichos cambios.

•	A la presente comunicación se acompaña la siguiente documentación relativa a los subcontratistas: 

- 	Declaración responsable de los subcontratistas de no hallarse incurso en prohibición para contratar, conforme el art. 71 de la LCSP y de cumplimiento de otras obligaciones (ver modelo a continuación de este mismo escrito). 

- 	Certificación positiva de la Agencia Estatal de Administración Tributaria de hallarse los subcontratistas al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias. 

- 	Certificación positiva de la Tesorería General de la Seguridad Social de hallarse los subcontratistas al corriente de sus obligaciones con la Seguridad Social. 

- 	Póliza de seguro de Responsabilidad Civil por Riesgos Profesionales de los  subcontratistas, en los términos indicados en el art. 87 LCSP, con un límite de indemnización, como mínimo de 150.000 € por víctima,  para ello debe aportar una póliza de Seguros de Responsabilidad Civil imputable al subcontratista  que cubra las responsabilidades por los posibles riesgos derivados de la ejecución del contrato en los mismos términos y coberturas por los posibles daños y perjuicios que de la ejecución del contrato por el subcontratista pudiesen derivarse (mismo límite de indemnización que el previsto para el licitador) y recibo justificativo del pago de la misma.

AVISOS IMPORTANTES

- El presente documento deberá aportarse únicamente por el adjudicatario que vaya a subcontratar o haya subcontratado con terceros la realización parcial de la prestación objeto de contrato.

- En el caso de haber resultado adjudicatario de más de un lote, deberá presentar un formulario por cada lote respecto del cual vaya a subcontratar o haya subcontratado con terceros la realización parcial de la prestación objeto de contrato.

- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario. 

- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.

FORMULARIO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE DE LOS SUBCONTRATISTAS

D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle ______, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo. 

Dirección de internet (dirección del página web, en su caso ____________________
Correo electrónico: _________________________
Teléfono: ________________

EXPONE Y DECLARA:
Que en cumplimiento de lo dispuesto en la letra b) del artículo 215 de la LCSP, así como en el propio Pliego de Condiciones Administrativas Particulares por el que se rige la licitación de MUTUAL MIDAT CYLOPS, MCSS Nº 1 para la contratación de SUMINISTRO DE MATERIAL DE ORTESIS Y ORTOPEDIA EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA PROVINCIA DE CÁCERES, con número de expediente N202600093.

☒	DECLARACIÓN RESPONSABLE COMPLEMENTARIA GENERAL: 

DECLARA:

o	Que ni la suscribiente del presente documento, ni la persona física/jurídica a la que representa (en su caso), ni ninguno de sus administradores o representantes se hallan incursos en supuesto alguno a los que se refiere el artículo 71 de la LCSP, reuniendo los requisitos de aptitud necesarios para llevar a cabo la actividad objeto de subcontratación, por referencia a los elementos técnicos y humanos de que dispone y a su experiencia.

o	Que se compromete a dar cumplimiento durante la vigencia del subcontrato, de la cuota de reserva de puestos de trabajo del 2% para personas con discapacidad, de conformidad con el art. 42 del Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social. 

o	Que en el caso de tratarse de un operador económico de más de 50 trabajadores en plantilla, o en cualquiera de los otros dos supuestos contemplados en los apartados 3 y 4 del artículo 45 de la Ley Orgánica 3/2007, de 22 de marzo, para la igualdad de mujeres y hombres, cuenta con un "Plan de igualdad", conforme a lo dispuesto en el citado artículo 45 de la referida Ley Orgánica.

•	Que la subcontratista conoce el contenido del “Código de conducta para proveedores de MC MUTUAL”, cuyo contenido se haya publicado en el Perfil de Contratante de la Mutua, obligándose a actuar conforme a los principios éticos y comportamientos definidos en el mismo, consistentes con los principios establecidos en el Código de Cumplimiento Normativo  y Código Ético de MC MUTUAL (los cuales pueden consultarse, también, en la web: www.mc-mutual.com), asumiendo, también, la obligación de comunicar su contenido a sus equipos, a resolver las dudas o inquietudes que les transmitan, y establecer los mecanismos que aseguren su cumplimiento. Cualquier incumplimiento identificado debe comunicarse inmediatamente, tal y como se especifica en el apartado “Gestión de incumplimiento".

Este código de conducta formaliza los requisitos mínimos de orden ético, social, ambiental y legal que todo proveedor debe aceptar y cumplir para colaborar con MC MUTUAL, asumiendo, asimismo, el compromiso de extenderlo a su propia cadena de suministro. 

o	Que no se encuentra incursa en ninguna prohibición de contratar de acuerdo con lo establecido en la cláusula 9 del presente Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares. 

o	Que se compromete a suscribir una póliza de responsabilidad civil y a su renovación o prórroga en los mismos términos en que, en su caso, se hayan establecido en el Anexo E y Anexo H del Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares para el licitador, vigente durante toda la ejecución del contrato. 

o	Que asume, como Condición/es Especial/es de Ejecución, la/s establecida/s en el Anexo I adjunto al Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares. 

☒ 	DECLARACIÓN RESPONSABLE COMPLEMENTARIA ESPECIAL RELATIVA A LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DEL FRAUDE, LA CORRUPCIÓN Y LOS CONFLICTOS DE INTERÉS:

Que en cumplimiento de lo dispuesto en el Pliego de Condiciones Administrativas Particulares en relación con el artículo 64 de la LCSP, y al objeto de garantizar la imparcialidad en el procedimiento y ejecución del contrato arriba referenciado, 

DECLARA:
o	Estar informado de lo siguiente: 
•	Que de acuerdo con la interpretación efectuada en el artículo 61.3 del Reglamento financiero de la UE respecto del “conflicto de intereses”: “existirá conflicto de intereses cuando el ejercicio imparcial y objetivo de las funciones se vea comprometido por razones familiares, afectivas, de afinidad política o nacional, de interés económico o por cualquier motivo directo o indirecto de interés personal”. 

•	Que, a su vez, el artículo 64 de la Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público, al tratar sobre la “lucha contra la corrupción y prevención de los conflictos de intereses”, dispone que tiene el fin de evitar cualquier distorsión de la competencia y garantizar la transparencia en el procedimiento y asegurar la igualdad de trato a todos los candidatos y licitadores. 

•	Que, en este mismo sentido, el artículo 23 de la Ley 40/2015, de 1 octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, establece que deberán abstenerse de intervenir en el procedimiento “las autoridades y el personal al servicio de las Administraciones en quienes se den algunas de las circunstancias señaladas en el apartado siguiente”, siendo éstas: 

a) “Tener interés personal en el asunto de que se trate o en otro en cuya resolución pudiera influir la de aquél; ser administrador de sociedad o entidad interesada, o tener cuestión litigiosa pendiente con algún interesado. 
b) Tener un vínculo matrimonial o situación de hecho asimilable y el parentesco de consanguinidad dentro del cuarto grado o de afinidad dentro del segundo, con cualquiera de los interesados, con los administradores de entidades o sociedades interesadas y también con los asesores, representantes legales o mandatarios que intervengan en el procedimiento, así como compartir despacho profesional o estar asociado con éstos para el asesoramiento, la representación o el mandato. 
c) Tener amistad íntima o enemistad manifiesta con alguna de las personas mencionadas en el apartado anterior. 
d) Haber intervenido como perito o como testigo en el procedimiento de que se trate. 
e) Tener relación de servicio con persona natural o jurídica interesada directamente en el asunto, o haberle prestado en los dos últimos años servicios profesionales de cualquier tipo y en cualquier circunstancia o lugar”. 

•	Que el Real Decreto Legislativo 8/2015, Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, prevé, entre otras, las siguientes prohibiciones o causas de incompatibilidad en materia de contratación:

1.	Art. 91.2: “Los cargos anteriores o sus representantes en los mismos, así como las personas que ejerzan funciones ejecutivas en las mutuas no podrán comprar ni vender para sí mismos cualquier activo patrimonial de la entidad ni celebrar contratos de ejecución de obras, de realización de servicios o de entrega de suministros, excepto las empresas de servicios financieros o de suministros esenciales, que requerirán para contratar autorización previa del Ministerio de Empleo y Seguridad Social, ni celebrar contratos en los que concurran conflictos de intereses. Tampoco podrán realizar esos actos quienes estén vinculados a aquellos cargos o personas mediante relación conyugal o de parentesco, en línea directa o colateral, por consanguinidad, adopción o afinidad, hasta el cuarto grado, ni las personas jurídicas en las que cualquiera de las mencionadas personas, cargos o parientes sean titulares, directa o indirectamente, de un porcentaje igual o superior al 10 por ciento del capital social, ejerzan en las mismas funciones que impliquen poder de decisión o formen parte de sus órganos de administración o gobierno”.

2.	Art. 94.3: “En los procedimientos de contratación se garantizarán los principios de publicidad, concurrencia, transparencia, confidencialidad, igualdad y no discriminación, pudiendo licitar en los mismos los empresarios asociados y los trabajadores adheridos, en cuyo caso no podrán formar parte de los órganos de contratación, por sí mismos ni a través de mandatarios. Tampoco podrán formar parte de los órganos de contratación las personas vinculadas al licitador por parentesco, en línea directa o colateral, por consanguinidad o afinidad, hasta el cuarto grado, ni las sociedades en las que las mismas ostenten una participación, directa o indirecta, igual o superior al 10 por ciento del capital social o ejerzan en las mismas funciones que impliquen el ejercicio de poder de decisión”.
o	Que no se encuentra incurso en ninguna situación que pueda calificarse de conflicto de intereses de las indicadas en los puntos anteriores y que no concurre en su persona ninguna causa de abstención del artículo 23.2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público que pueda afectar al procedimiento de licitación y, en cuanto le sean de aplicación, las prohibiciones en materia de contratación previstas en los artículos 91.2 y 94.3 del Real Decreto Legislativo 8/2015, Ley General de la Seguridad Social. 
o	Que se compromete a poner en conocimiento del órgano de contratación, sin dilación, cualquier situación de conflicto de intereses o causa de abstención que dé o pudiera dar lugar a dicho escenario.

o	El abajo firmante, es consciente de que una declaración de ausencia de conflicto de intereses que se demuestre falsa, acarreará las consecuencias y demás responsabilidades que establezca la normativa de aplicación en cada momento. 

☐ 	DECLARACIÓN RESPONSABLE COMPLEMENTARIA ESPECIAL EN CASO DE QUE LA EJECUCIÓN DEL SUBCONTRATO REQUIERA EL TRATAMIENTO POR EL SUBCONTRATISTA DE DATOS PERSONALES POR CUENTA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO (a los efectos del art. 122.2. de la ley 9/2017, de contratos del sector público)
DECLARA:
1.	Que se compromete al estricto cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales y en el Reglamento (UE) 2016/679, del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos, así como su normativa de desarrollo vigente en cada momento, y:

Asimismo, se obliga a tratar los datos que se le cedan, únicamente, para las finalidades objeto de la subcontratación de entre las previstas en el Anexo Q del Pliego de Condiciones Administrativas Particulares.

MANIFIESTA: (marcar lo que proceda)

☐ 	En relación con la ubicación de los servidores y desde dónde se van a prestar los servicios asociados a los mismos, a los efectos del art. 122.2. c) de la Ley 9/2017, de contratos del Sector Público:

☐ 	Que los servidores se hallan ubicados en _______________ (identificar el país) y los servicios asociados a los mismos se prestarán desde ________________ (identificar el país), siendo todos ellos países de la Unión Europea. 

☐	Que sus servidores están ubicados en ________________(identificar el país) y los servicios asociados a los mismos se prestarán desde _________________ (identificar el país). No formando parte dichos paises de la Unión Europea. 

No obstante, manifiesta que cumplen las condiciones establecidas en los artículos 44 y siguientes del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016 (Reglamento general de protección de datos) en relación con las “Transferencias de datos personales a terceros países u organizaciones internacionales”. 

En especial, por haber decidido la Comisión Europea que el/los referido/s país/es garantiza/n un nivel de protección adecuado o por haber ofrecido garantías adecuadas y condicionado a que los interesados cuenten con derechos exigibles y acciones legales efectivas o por haberse aprobado por la autoridad de control competente, normas corporativas vinculantes o por cumplirse alguna de las condiciones establecidas en el artículo 49 del Reglamento (UE) 2016/679. Asumiendo el declarante la prueba de tales circunstancias frente a la Mutua.

Que se obliga a comunicar a la Mutua, asimismo, cualquier cambio que se produzca en la información facilitada en la presente declaración, con anterioridad a la formalización del contrato, así como a lo largo de la vida del contrato. 

AVISOS IMPORTANTES

- El presente formulario deberá aportarse por cada subcontratista, junto al FORMULARIO DE COMUNICACIÓN DE SUBCONTRATACIÓN aportado por la adjudicataria.

- En el caso de que la subcontratación afecte a más de un lote, deberá aportarse un formulario por lote.

- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario.

- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.

FORMULARIO DE JUSTIFICACIÓN DE OTROS REQUISITOS

☒ APLICA	
☐ NO APLICA	

D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle ______, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo. 

EXPONE:

Que en cumplimiento de las condiciones y requisitos exigidos en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares para concurrir a la licitación convocada por MUTUAL MIDAT CYLOPS, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social Nº 1” para la contratación de SUMINISTRO DE MATERIAL DE ORTESIS Y ORTOPEDIA EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA PROVINCIA DE CÁCERES, con número de expediente N202600093,

DECLARA: 

I.	Que dispone mínimo de  UN (1) TÉCNICO/A ORTOPEDA, para su adscripción al suministro de material de ortesis y ortopedia para la población protegida de la Mutua en el ámbito territorial de la provincia de Cáceres y cuya relación es la que a continuación se indica: 

NOMBRE Y APELLIDOS	ESPECIALIDAD	D.N.I. COMPLETO	FIRMA(*)	

	Técnico/a Ortopeda			

Nota IMPORTANTE:
Será necesaria la firma de los titulados ofrecidos, si bien no será necesario que sea electrónica.

II.	Que para acreditar la disponibilidad para la ejecución del contrato de como mínimo UN (1) TÉCNICO/A ORTOPEDA (solvencia técnica/profesional), aporta la siguiente documentación:

-	Título homologado, reconocido o convalidado por el Estado español de la formación en Técnico Ortopeda.
-	Documentación que acredite la disposición (condiciones de la póliza o certificado) y la vigencia (comprobante de pago) de un Seguro de Responsabilidad Civil por Riesgos Profesionales que cubra la actividad profesional del titulado adscrito, en el ámbito de la especialidad requerida.

III.	Que a efectos de descripción de los artículos a suministrar, aporta Ficha Técnica de todos los elementos relacionados en la tabla del FORMULARIO DE OFERTA ECONOMICA, con detalle de fotografías que muestren inequívocamente el artículo y su descripción.

IV.	Que los productos ofertados cumplen con la normativa vigente sobre el marcado CE.

V.	Que ha presentado una oferta en la cual ninguno de los productos ofertados se encuentran descatalogados por el fabricante y garantiza el suministro de piezas de repuesto. 

AVISOS IMPORTANTES:

-	El presente documento deberá aportarse únicamente por el adjudicatario.

-	En el caso de haber resultado adjudicatario de más de un lote, deberá presentar un formulario por cada lote.

-	No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario.

- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.

FORMULARIO DE DECLARACIONES RESPONSABLES PARA LA FORMALIZACIÓN DEL CONTRATO (ANEXO H):

D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle ______, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo. 

EXPONE/N:
Que en cumplimiento de las condiciones y requisitos exigidos en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares para concurrir a la licitación de MUTUAL MIDAT CYCLOPS, MCSS Nº 1 para la contratación de SUMINISTRO DE MATERIAL DE ORTESIS Y ORTOPEDIA EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA PROVINCIA DE CÁCERES, con número de expediente N202600093, formula/n las siguientes DECLARACIONES:

a)	DECLARACIÓN RESPONSABLE COMPLEMENTARIA ESPECIAL RELATIVA A LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DEL FRAUDE, LA CORRUPCIÓN Y LOS CONFLICTOS DE INTERÉS:

Que en cumplimiento de lo dispuesto en el Pliego de Condiciones Administrativas Particulares en relación con el artículo 64 de la LCSP, y al objeto de garantizar la imparcialidad en el procedimiento y ejecución del contrato arriba referenciado, la/s licitadora/s, DECLARA/N: 
2.	Estar informada/s de lo siguiente: 
•	Que de acuerdo con la interpretación efectuada en el artículo 61.3 del Reglamento financiero de la UE respecto del “conflicto de intereses”: “existirá conflicto de intereses cuando el ejercicio imparcial y objetivo de las funciones se vea comprometido por razones familiares, afectivas, de afinidad política o nacional, de interés económico o por cualquier motivo directo o indirecto de interés personal”. 

•	Que, a su vez, el artículo 64 de la Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público, al tratar sobre la “lucha contra la corrupción y prevención de los conflictos de intereses”, dispone que tiene el fin de evitar cualquier distorsión de la competencia y garantizar la transparencia en el procedimiento y asegurar la igualdad de trato a todos los candidatos y licitadores. 

•	Que, en este mismo sentido, el artículo 23 de la Ley 40/2015, de 1 octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, establece que deberán abstenerse de intervenir en el procedimiento “las autoridades y el personal al servicio de las Administraciones en quienes se den algunas de las circunstancias señaladas en el apartado siguiente”, siendo éstas: 

a) “Tener interés personal en el asunto de que se trate o en otro en cuya resolución pudiera influir la de aquél; ser administrador de sociedad o entidad interesada, o tener cuestión litigiosa pendiente con algún interesado. 
b) Tener un vínculo matrimonial o situación de hecho asimilable y el parentesco de consanguinidad dentro del cuarto grado o de afinidad dentro del segundo, con cualquiera de los interesados, con los administradores de entidades o sociedades interesadas y también con los asesores, representantes legales o mandatarios que intervengan en el procedimiento, así como compartir despacho profesional o estar asociado con éstos para el asesoramiento, la representación o el mandato. 
c) Tener amistad íntima o enemistad manifiesta con alguna de las personas mencionadas en el apartado anterior. 
d) Haber intervenido como perito o como testigo en el procedimiento de que se trate. 
e) Tener relación de servicio con persona natural o jurídica interesada directamente en el asunto, o haberle prestado en los dos últimos años servicios profesionales de cualquier tipo y en cualquier circunstancia o lugar”. 

•	Que el Real Decreto Legislativo 8/2015, Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, prevé, entre otras, las siguientes prohibiciones o causas de incompatibilidad en materia de contratación:

Art. 91.2: “Los cargos anteriores o sus representantes en los mismos, así como las personas que ejerzan funciones ejecutivas en las mutuas no podrán comprar ni vender para sí mismos cualquier activo patrimonial de la entidad ni celebrar contratos de ejecución de obras, de realización de servicios o de entrega de suministros, excepto las empresas de servicios financieros o de suministros esenciales, que requerirán para contratar autorización previa del Ministerio de Empleo y Seguridad Social, ni celebrar contratos en los que concurran conflictos de intereses. Tampoco podrán realizar esos actos quienes estén vinculados a aquellos cargos o personas mediante relación conyugal o de parentesco, en línea directa o colateral, por consanguinidad, adopción o afinidad, hasta el cuarto grado, ni las personas jurídicas en las que cualquiera de las mencionadas personas, cargos o parientes sean titulares, directa o indirectamente, de un porcentaje igual o superior al 10 por ciento del capital social, ejerzan en las mismas funciones que impliquen poder de decisión o formen parte de sus órganos de administración o gobierno”.

Art. 94.3: “En los procedimientos de contratación se garantizarán los principios de publicidad, concurrencia, transparencia, confidencialidad, igualdad y no discriminación, pudiendo licitar en los mismos los empresarios asociados y los trabajadores adheridos, en cuyo caso no podrán formar parte de los órganos de contratación, por sí mismos ni a través de mandatarios. Tampoco podrán formar parte de los órganos de contratación las personas vinculadas al licitador por parentesco, en línea directa o colateral, por consanguinidad o afinidad, hasta el cuarto grado, ni las sociedades en las que las mismas ostenten una participación, directa o indirecta, igual o superior al 10 por ciento del capital social o ejerzan en las mismas funciones que impliquen el ejercicio de poder de decisión”.

3.	Que no se encuentra/n incursa/s en ninguna situación que pueda calificarse de conflicto de intereses de las indicadas en los puntos anteriores y que no concurre en ella/s ninguna causa de abstención del artículo 23.2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público que pueda afectar al procedimiento de licitación y, en cuanto le/s sea/n de aplicación, las prohibiciones en materia de contratación previstas en los artículos 91.2 y 94.3 del Real Decreto Legislativo 8/2015, Ley General de la Seguridad Social. 

4.	Que se compromete/n a poner en conocimiento del órgano de contratación, sin dilación, cualquier situación de conflicto de intereses o causa de abstención que dé o pudiera dar lugar a dicho escenario. 

5.	El/los declarante/s es/son consciente/s de que una declaración de ausencia de conflicto de intereses que se demuestre falsa, acarreará las consecuencias y demás responsabilidades que establezca la normativa administrativa/penal de aplicación en cada momento. 

b)	DECLARACIÓN RESPONSABLE COMPLEMENTARIA ESPECIAL EN CASO DE QUE LA EJECUCIÓN DEL CONTRATO REQUIERA EL TRATAMIENTO POR EL CONTRATISTA DE DATOS PERSONALES POR CUENTA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO (obligación calificada como esencial a los efectos de lo previsto en la letra f) del apartado 1 del artículo 211 LCSP)

Que en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 122 de la ley 9/2917 la adjudicataria, DECLARA: 
•	Someterse, en todo caso, a la normativa nacional española y de la Unión Europea en materia de protección de datos y a respetar esta. 

•	Asumir, íntegramente, el contenido del Anexo Q acompañado al presente pliego (“DOCUMENTO DE CONFIDENCIALIDAD Y PROTECCIÓN DE DATOS”) y, consiguientemente, las obligaciones en él establecidas, constitutivas  del contrato de encargo de tratamiento entre la MC MUTUAL y el adjudicatario a que hace referencia el artículo 28.3 RGPD.  

•	Que los datos del Encargado del tratamiento son los siguientes:  

1.	Nombre de la persona de contacto:      
2.	Cargo:      
3.	Dirección de email:       
4.	Número de teléfono:       
5.	Dirección postal:    

•	En relación con la ubicación de los servidores y desde dónde se van a prestar los servicios asociados a los mismos, a los efectos del art. 122.2. c) de la Ley 9/2017, de contratos del Sector Público (marcar lo que proceda):

☐ 	Que los servidores se hallan ubicados en _______________ (identificar el país) y los servicios asociados a los mismos se prestarán desde ________________ (identificar el país), siendo todos ellos países de la Unión Europea. 

☐	Que sus servidores están ubicados en ________________(identificar el país) y los servicios asociados a los mismos se prestarán desde _________________ (identificar el país). No formando parte dichos paises de la Unión Europea. 

No obstante, manifiesta que cumplen las condiciones establecidas en los artículos 44 y siguientes del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016 (Reglamento general de protección de datos) en relación con las “Transferencias de datos personales a terceros países u organizaciones internacionales”. 

En especial, por haber decidido la Comisión Europea que el/los referido/s país/es garantiza/n un nivel de protección adecuado o por haber ofrecido garantías adecuadas y condicionado a que los interesados cuenten con derechos exigibles y acciones legales efectivas o por haberse aprobado por la autoridad de control competente, normas corporativas vinculantes o por cumplirse alguna de las condiciones establecidas en el artículo 49 del Reglamento (UE) 2016/679. Asumiendo el declarante la prueba de tales circunstancias frente a la Mutua.

•	Que se obliga a comunicar a la Mutua, asimismo, cualquier cambio que se produzca en la información facilitada en la presente declaración, con anterioridad a la formalización del contrato, así como a lo largo de la vida del contrato, en caso de resultar adjudicataria. 

AVISOS IMPORTANTES:
- El presente documento deberá aportarse únicamente por el adjudicatario.

- En el caso de haber resultado adjudicatario de más de un lote, deberá presentar un formulario por cada lote en el que exista tratamiento de datos de carácter personal.

-	No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario.

-	Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.

FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN APORTADA DESIGNADA COMO CONFIDENCIAL (SOBRE ELECTRÓNICO B y/o C). A los efectos del art. 133 de la ley 9/2017, de contratos del sector público
 
D./Dª. ____________________, con DNI número __________, en su calidad de __________ de la mercantil ____________________, con domicilio en la población de ____________________, provincia de __________, calle ______, nº _______ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de __________ D./Dª. __________, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número _____ de su protocolo. 

EXPONE:

Que en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 133 de la LCSP y de las condiciones y requisitos exigidos en la cláusula 25.4 del presente Pliego de Cláusulas Administrativas para concurrir a la licitación de MUTUAL MIDAT CYLOPS, MCSS Nº 1 para la contratación de SUMINISTRO DE MATERIAL DE ORTESIS Y ORTOPEDIA EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA PROVINCIA DE CÁCERES, con número de expediente N202600093,

DECLARA:

Como parte de la oferta técnica o documentación complementaria a la misma cuyo contenido se solicita que le sea aplicado el deber de confidencialidad previsto en el artículo 133 de la LCSP, la siguiente:

Asimismo, manifiesta aportar una segunda versión de la documentación (oferta técnica o documentación acompañada a la misma) en la que no se incluye ya la parte afectada por la confidencialidad solicitada, asumiendo que sin esta segunda versión no se podrá llevar cabo por el Órgano de Contratación la aplicación de la confidencialidad respecto de dicha documentación.

(La identificación detallada no presupone el otorgamiento por la Mutua de la solicitud de confidencialidad efectuada)

AVISOS IMPORTANTES:
- El presente documento deberá aportarse únicamente por aquellos licitadores que soliciten la aplicación del deber de confidencialidad previsto en el artículo 133 de la LCSP, con respecto a parte de la oferta técnica o documentación complementaria del SOBRE ELECTRÓNICO B y/o C.

- En el caso de licitación por lotes, si el licitador solicita la aplicación del deber de confidencialidad en más de un lote, deberá aportar un formulario por cada uno.

- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario. 
-	Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.